一个意想不到的罪魁祸首：一位终末期肾病患者因十二指肠组织胞浆菌病导致致命性胃肠道出血

《ACSM's Health & Fitness Journal》：An Unexpected Culprit: Fatal Gastrointestinal Hemorrhage due to Duodenal Histoplasmosis in a Patient With End-Stage Renal Disease

终末期肾病患者因黑便确诊十二指肠组织胞浆菌病，病理活检确诊，但因诊断延误导致死亡，强调免疫抑制患者中该病易被忽视及及时治疗的重要性。

　　### 史普林格病的临床表现与诊断挑战

史普林格病（Histoplasmosis）是由一种双相型真菌 *Histoplasma capsulatum* 引起的一种感染性疾病，其临床表现具有广泛的变化范围。在免疫功能正常的个体中，该病通常表现为轻微的肺部感染，甚至可能没有明显症状。然而，在免疫功能受损的患者中，感染可能扩散至多个系统，导致一种称为广泛性史普林格病（Disseminated Histoplasmosis, DH）的严重形式。广泛性史普林格病可能影响肝脏、脾脏、骨髓、肾上腺等器官，有时甚至波及消化系统，引发胃肠道史普林格病（Gastrointestinal Histoplasmosis, GIH）。

胃肠道史普林格病是一种罕见的广泛性感染形式，通常以非特异性症状出现，如腹痛和体重减轻。严重症状如胃肠道出血（GIB）则较为少见，仅在疾病进展到晚期时才会出现。由于这些非特异性症状可能与其他胃肠道疾病（如腹腔结核、炎症性肠病、肠道梗阻或腹腔肿瘤）相似，因此容易导致诊断延迟，进而影响治疗时机。

在某些特定人群中，例如终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）患者，虽然通常不被视为典型的免疫功能低下人群，但其体内可能因造血干细胞功能异常而出现免疫状态的改变。这种改变可能导致患者更容易感染，甚至增加病毒相关癌症的风险，同时降低疫苗接种后的免疫反应。因此，ESRD 患者也可能成为胃肠道史普林格病的潜在易感人群。

尽管胃肠道史普林格病在广泛性史普林格病中较为常见，但其在临床上的显著表现却相对少见。多数情况下，胃肠道感染可能处于亚临床或轻微状态，仅在尸检时才能被发现。然而，当胃肠道受累严重时，可能会出现溃疡性病变，甚至导致上消化道出血。这种病变可能迅速恶化，对患者的生命构成威胁。

### 病例描述

本病例涉及一位 69 岁的男性患者，患有终末期肾病并接受血液透析治疗，同时伴有冠状动脉疾病、心功能不全（射血分数低于 20%）以及癫痫疾病。患者最初因黑便（melena）就诊于另一家医院，进行了胃镜检查（Esophagogastroduodenoscopy, EGD），结果显示第二部分十二指肠存在血凝块，但未发现活动性出血。医生怀疑存在十二指肠肿瘤，但未明确是否进行了活检。患者随后被转入重症监护室（ICU），接受了升压药物支持，并在病情稳定后转入普通病房。

在转入我们中心后，患者的生命体征保持稳定，脉搏为 80 次/分钟，血压为 110/70 mmHg，需要使用鼻导管吸氧维持血氧饱和度在 94% 以上。体格检查未发现明显的异常，患者无急性不适，腹部检查未见淋巴结肿大或器官肿大，皮肤检查也未发现黏膜或皮肤溃疡、结节或类似软疣的病变。初步实验室检查显示血红蛋白水平为 9.4 g/dL（基础值约为 10 g/dL），总白细胞计数为 4,300 cells/μL，淋巴细胞减少（淋巴细胞占白细胞比例为 2%），血小板计数为 61,000 cells/μL（近期出现，5 个月前血小板计数为 >200,000 cells/μL）。首次胃镜检查发现第二部分十二指肠存在一个恶性外观的溃疡性肿块，未见活动性出血。医生进行了多次活检，并送检病理分析。

在第二次胃镜检查中，患者出现血流动力学不稳定，表现为低血压（血压在 90s/50s 范围）、心动过速（脉搏在 100 次/分钟以上）以及血氧需求增加至 4 L 鼻导管吸氧。动脉血气分析显示血氧分压为 118 mmHg，乳酸水平升高至 4.3 mmol/L。患者血红蛋白水平进一步下降至 7 g/dL，随后被转入 ICU。进行的 CT 血管造影检查显示十二指肠和大肠内存在放射性材料，同时发现十二指肠肿块、胃底和胃体扩张、胃窦区缺乏扩张，提示部分胃出口梗阻。此外，还发现双侧大叶性胸腔积液、肝脏第 8 段的亚厘米低密度影、双侧肾上腺多结节性改变以及前列腺的边缘增强性异常病变。

尽管进行了抗真菌治疗，患者仍持续出现黑便，并逐渐恶化，最终发生心脏骤停。在两次心肺复苏尝试后，家属决定停止复苏，患者随后死亡。尸检未被家属接受，因此未能进一步确认诊断。

### 讨论与分析

胃肠道史普林格病虽然在广泛性史普林格病中较为常见，但其临床表现往往不具特异性，导致诊断困难。在免疫功能受损的患者中，胃肠道史普林格病主要影响结肠，而十二指肠受累的情况则较为罕见，仅占不到 4% 的病例。这些患者通常表现为体重减轻和腹痛，而非明显的胃肠道出血。然而，当胃肠道受累严重时，可能出现溃疡性病变，甚至引发致命性的上消化道出血。

胃肠道史普林格病的诊断过程复杂，常常与其他胃肠道疾病混淆，如腹腔结核、炎症性肠病、肠道梗阻和腹腔肿瘤等。因此，及时识别该病并采取适当的抗真菌治疗至关重要。未治疗的史普林格病可能导致极高的死亡率，估计高达 80% 的患者最终死亡。

在本病例中，患者虽未表现出典型的免疫功能低下特征，如发热、食欲减退、肝脾肿大或淋巴结肿大，但其血象变化（如淋巴细胞减少和血小板减少）可能提示骨髓受累。此外，患者的肾上腺多结节性改变和胸腔积液也与广泛性史普林格病的典型表现相符。然而，由于缺乏典型的免疫功能低下症状和皮肤病变，诊断被延迟，最终导致病情恶化。

该病例提醒我们，即使在没有典型风险因素的患者中，也应保持对史普林格病的临床怀疑。胃肠道史普林格病可能以非特异性方式表现，因此需要在临床评估中考虑其可能性，尤其是在史普林格病流行地区（如美国中西部，包括俄亥俄州、密苏里州和密西西比河流域）。

### 诊断与治疗的挑战

胃肠道史普林格病的诊断主要依赖于影像学检查、内镜检查以及病理学分析。内镜检查可以直观地观察胃肠道的病变情况，如溃疡、肿块等。然而，由于这些病变可能与其他胃肠道疾病相似，因此需要结合病理学检查来确认诊断。在本病例中，内镜检查发现十二指肠存在溃疡性肿块，而病理学分析显示存在真菌性酵母细胞，最终确诊为胃肠道史普林格病。

抗真菌治疗是胃肠道史普林格病的主要治疗手段，通常包括使用抗真菌药物如伊曲康唑（Itraconazole）或阿莫罗芬（Amphotericin B）。然而，治疗时机的延误可能导致病情迅速恶化，增加并发症和死亡的风险。因此，早期识别和及时治疗对于改善患者预后至关重要。

在本病例中，患者虽然接受了抗真菌治疗，但黑便症状持续存在，最终导致病情恶化。这提示我们，即使在开始治疗后，仍需密切监测患者的临床表现，以及时发现和处理可能的并发症。此外，患者的血小板减少和淋巴细胞减少可能反映了骨髓受累，这需要进一步的检查和评估。

### 结论与启示

本病例强调了胃肠道史普林格病在临床诊断中的重要性，尤其是在没有典型免疫功能低下症状的患者中。胃肠道史普林格病可能以非特异性方式表现，因此需要在临床评估中保持高度警惕。对于出现不明原因的胃肠道出血或溃疡性病变的患者，尤其是在史普林格病流行地区，应考虑该病的可能性，并进行相应的检查和治疗。

此外，该病例也提醒我们，尽管终末期肾病患者通常不被视为典型的免疫功能低下人群，但其体内可能因造血干细胞功能异常而出现免疫状态的变化，这可能导致他们更容易感染。因此，在临床实践中，应考虑到这种潜在的免疫功能改变，并在必要时进行进一步的免疫功能评估。

总之，胃肠道史普林格病是一种罕见但可能致命的感染性疾病，其临床表现多样且不具特异性。在诊断过程中，应结合影像学检查、内镜检查和病理学分析，以提高诊断的准确性。及时的抗真菌治疗对于改善患者预后至关重要，尤其是在病情迅速恶化的情况下。通过提高临床警惕性和加强诊断手段的应用，可以有效减少胃肠道史普林格病带来的严重并发症和死亡风险。