回盲部化脓性肉芽肿：慢性贫血和肠套叠的罕见病因

《ACSM's Health & Fitness Journal》：Pyogenic Granuloma at the Ileocecal Junction: Unusual Culprit of Chronic Anemia and Intussusception

本研究报道一例78岁女性患者因小肠化脓性肉芽肿导致慢性贫血及肠套叠的罕见病例，强调临床诊断挑战及手术干预的重要性，术后并发深静脉血栓。

　　在医学领域中，皮肤和黏膜常见的良性血管病变——化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma，PG）——通常不会出现在消化道内。然而，极少数情况下，PG也可能发生在小肠，这种罕见的病变更可能引发慢性失血和肠套叠等并发症。本文报告了一例78岁女性患者的病例，该患者因急性腹痛、恶心和呕吐就诊，最终被诊断为小肠内存在一个大型的化脓性肉芽肿，成为肠套叠的“引导点”并导致小肠梗阻。此病例不仅突显了PG在消化道内罕见且复杂的临床表现，也强调了对这类病变的诊断挑战和治疗策略的重要性。

化脓性肉芽肿是一种血管性病变，其特点是生长迅速，容易出血，并且通常与轻微创伤或刺激有关。尽管其本质为良性，但其临床表现和可能的复发性使其在治疗上具有一定的难度。在消化道内，PG的出现较为罕见，但一旦发生，可能成为慢性失血的重要原因，甚至导致肠套叠等严重并发症。通常情况下，小肠出血多发生在回盲瓣以上的部位，而来自回盲瓣以下的小肠（包括回盲部）的出血则极为少见。肠套叠在儿童中较为常见，常导致肠道梗阻，而在成人中则多与肿瘤作为“引导点”有关。由于PG在皮肤和口腔较为常见，其出现在回盲部需要特殊的诊断和治疗方法。

本病例中的患者是一位78岁的女性，患有高血压、痛风、胃食管反流病、中度持续性哮喘以及慢性缺铁性贫血。她因急性腹痛就诊，疼痛向右上腹放射，伴有恶心和呕吐。初步评估发现患者有心动过速和出汗等体征。腹部和骨盆的CT扫描显示典型的靶环征，提示回盲部肠套叠，同时发现一个小肠内存在一个2厘米的结节状肿块，以及一个位于盲肠上方3厘米的等密度肿块。此外，CT还显示多处扩张的小肠袢，符合小肠梗阻的表现。

在进行CT检查之前，患者已经接受了结肠镜和胃镜检查，但结果均为阴性。考虑到患者长期存在的慢性贫血史，以及当前的临床表现和影像学发现，医生决定采取紧急手术干预。手术包括右半结肠切除术、回肠末端切除术和阑尾切除术，随后进行了回肠-升结肠造瘘术。患者住院11天，在此期间接受了物理治疗和职业治疗。然而，她的住院过程因疼痛管理不足和需要输血2个单位而复杂化。

最终的病理结果显示，小肠内存在一个大型的阻塞性化脓性肉芽肿。该病变具有明显的血管增生、炎症反应和黏膜下延伸的特征，解释了消化道出血的发生。此外，该肉芽肿表面有溃疡形成，伴有纤维蛋白、坏死碎片和炎症细胞，进一步支持其高血管性的特点。

在患者出院一周后，她因急性深静脉血栓而再次入院。该血栓发生在她因近期手术而暂时停用阿哌沙班（apixaban）期间。在此次入院中，她还被诊断为左下肺叶急性肺栓塞，但未发现心脏受累。经过抗凝治疗后，患者恢复使用阿哌沙班并被出院。目前，患者继续在血液科随访，并坚持每日补充铁剂，一年后她的血红蛋白水平恢复正常。

本病例的讨论部分指出，小肠内化脓性肉芽肿的病因尚不明确，但可能涉及多种因素。其中一种假设认为，局部创伤或刺激可能引发促血管生成与抗血管生成因子之间的失衡，从而导致“反应性”肿瘤的形成。文献中已有报道指出，化脓性肉芽肿可能在感染如空肠弯曲菌（Campylobacter）后发生，这表明某些感染可能与PG的形成有关。

在患者入院时，检测发现其感染了幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H. pylori）。尽管H. pylori主要定植于胃黏膜并导致慢性炎症，但其对肠道以外区域的影响则较少被讨论。H. pylori并不直接侵入小肠，但它能够引发全身性炎症反应，逃避宿主的先天免疫系统，并激活特定的CD4+ T细胞反应。此外，H. pylori已被证实可以影响肠道菌群，改变盲肠和回肠内的细菌组成。

尽管尚未有明确的关联，但H. pylori可能在某些情况下成为小肠内化脓性肉芽肿形成的一个诱因，这一可能性无法排除。这些发现提示，有必要进一步研究以探讨和澄清H. pylori与PG之间可能的联系。同时，本文强调了对这类病变的诊断挑战，尤其是在没有明确病因的情况下，患者长期存在慢性失血症状，而标准的内镜检查未能发现病变，进一步说明了在某些部位PG的诊断难度。

化脓性肉芽肿在消化道内罕见，因此其临床表现往往不典型，容易与其他病变混淆。在本病例中，患者在入院前已有慢性贫血，但通过全面的贫血评估（包括结肠镜和胃镜检查）未能发现明确病因。通常情况下，胃、十二指肠和结肠内的PG可以通过标准的内镜技术发现，但位于十二指肠第二部分以下的PG则由于内镜无法触及，诊断更为困难。这类病变通常表现为孤立的肿块，生长迅速，容易发生溃疡和出血，进而导致慢性失血和贫血。

此外，化脓性肉芽肿往往体积较小，通常小于20毫米，这使得其在CT扫描中容易被误诊。本病例中，化脓性肉芽肿的体积较大，可能与患者既往的慢性失血有关，也增加了其作为肠套叠“引导点”的可能性。这种误诊导致了病情的延误，最终需要紧急手术干预。

本病例的讨论部分还强调了化脓性肉芽肿可能在消化道内引发隐匿性出血的潜在风险。虽然这种情况较为罕见，但医生在面对慢性失血和间歇性肠梗阻的患者时，应考虑到这一可能的诊断，以实现及时的识别和适当的处理，从而避免严重的并发症。此外，本文还提到了作者的贡献和披露信息，包括患者知情同意的获取，以及没有财务利益冲突的声明。

综上所述，化脓性肉芽肿在小肠中的出现是一种罕见但重要的临床现象，其诊断和治疗需要特别的关注和处理。医生在面对类似病例时，应提高对这种病变的认识，尤其是在患者出现慢性失血和间歇性肠梗阻的情况下，确保及时的诊断和适当的治疗。此外，H. pylori可能在某些情况下与PG的形成有关，这一可能性需要进一步的研究来证实。本文通过一例罕见病例的详细描述，为临床医生提供了对化脓性肉芽肿在消化道内可能表现的认识，并强调了对这类病变的诊断和治疗的重要性。