晶体液与胶体液在多发伤患者液体复苏中的疗效比较：一项系统评价

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Crystalloid vs colloid fluid resuscitation in polytrauma patients: a systematic review

本刊推荐：为解决ICU多发伤患者液体复苏类型选择的临床争议，研究人员开展了一项系统评价，比较晶体液与胶体液对预后的影响。结果显示两组28天死亡率无显著差异（HR 1.19; 95%CI 0.54-2.62），为危重症液体管理策略提供了重要循证依据。

　　

在全球范围内，多发伤（Polytrauma）作为同时累及多个身体部位或器官系统的严重创伤，始终是危及生命的重要公共卫生问题。这类患者的救治犹如与时间赛跑，其中液体复苏更是争议的焦点——就像站在十字路口的医生，必须快速决定是选择价格实惠、广泛使用的晶体液，还是理论上能更有效维持血容量、但可能存在安全风险的胶体液。这个抉择不仅关系到即刻的血流动力学稳定，更直接影响着患者的最终预后。

正是为了给这个临床难题寻找高级别证据，德国研究团队在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》上发表了这项系统评价。该研究聚焦于一个核心问题：对于收入重症监护室（ICU）的成年多发伤患者，晶体液和胶体液在死亡率等关键结局上是否存在实质性差异。

研究人员采用系统评价方法，检索了建库至2022年8月9日期间的PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials和Web of Science三大数据库。他们设定了严格的纳入标准：仅限随机对照试验（RCT）或包含RCT的系统评价，研究对象为入住ICU的成年多发伤患者，直接比较晶体液与胶体液的治疗效果。最终，从3681篇初始文献中筛选出唯一符合条件的RCT——Annane等人2013年发表的CRISTAL试验。

这项纳入2857例危重症患者的大型研究中，专门针对多发伤亚组（177例）的分析显示，晶体液组与胶体液组在28天死亡率方面并未呈现统计学差异（风险比HR为1.19，95%置信区间0.54-2.62）。这意味着每1000例患者中，使用胶体液可能仅增加23例死亡，但这一结果的不确定性范围较大（减少58例至增加174例）。由于证据质量被评定为"极低"，这一结论仍需谨慎解读。

技术方法上，研究团队遵循Cochrane系统评价规范，使用定制表格提取数据，并采用RevMan 5.3软件进行统计分析。对于二分类变量，他们使用Mantel-Haenszel法和随机效应模型计算风险比（RR）及95%置信区间（CI）。偏倚风险采用RoB 2工具评估，证据质量通过GRADE系统分级。

研究结果

28天死亡率：唯一纳入的RCT报告了177例参与者的28天全因死亡率。分析表明晶体液与胶体液在多发伤患者死亡率方面无显著差异（HR 1.19; 95%CI 0.54-2.62），证据质量极低。

其他结局指标：研究未报告60天死亡率、临床状况、严重不良事件（SAE）、不良事件（AE）、感染、生活质量和住院时长等次要结局的数据。

讨论与结论

本系统评价揭示了一个关键现状：针对ICU多发伤患者液体类型选择的高质量研究极为匮乏。唯一可用证据提示晶体液与胶体液在死亡率方面无显著差异，但这一结论因样本量小和证据质量极低而存在明显局限性。

这一发现与现有指南形成有趣对话。德国S3指南"多发伤/严重创伤治疗"建议将晶体液作为首选，但若循环不稳定可考虑使用胶体液或人血白蛋白。然而这些推荐主要针对急诊阶段，而非ICU后续治疗。其他关于创伤性失血性休克的meta分析虽显示限制性液体复苏可能有益，但其研究对象并非严格意义上的多发伤人群。

研究的核心意义在于指出了证据空白：当前缺乏专门针对ICU多发伤患者液体管理的定制化研究。多数现有证据源自更广泛的危重症人群或创伤早期阶段，可能无法直接外推至多发伤这一特殊群体。这强调了开展针对性RCT的迫切性，同时提醒临床医生在参考现有指南时需结合患者个体情况。

最终结论明确：基于当前极低质量证据，晶体液与胶体液在成年多发伤患者死亡率方面未见显著差异。这一结论为临床决策提供了重要参考，但更凸显了该领域对大规模、高质量研究的迫切需求。在循证医学与个体化治疗并重的时代，多发伤患者的液体管理仍需临床医生在有限证据基础上，权衡利弊，做出最有利于患者的判断。