髋臼周围截骨术中活动骨块固定方案的临床对比研究：双螺钉与三螺钉固定联合4周部分负重的前瞻性分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Fixation of the mobile fragment in periacetabular osteotomy: a clinical study of two- vs. three-screw fixation with 4-week partial weight bearing

本研究针对髋臼周围截骨术（PAO）中固定螺钉数量缺乏共识的临床问题，通过对比分析100例髋关节发育不良患者采用双螺钉与三螺钉固定的临床效果，证实了在确保骨块充分活动度和50%以上骨接触面的前提下，双螺钉固定方案在维持矫正角度（△LCEA、△AI、△EI等）、骨愈合率及并发症控制方面均与三螺钉固定等效，同时支持4周部分负重（15kg）的安全可行性，为微创PAO术式的简化提供了重要循证依据。

　　

髋关节发育不良是导致青少年和成年人髋关节疼痛及早期骨关节炎的重要病因之一。作为一种髋关节保留手术，髋臼周围截骨术（Periacetabular Osteotomy, PAO）通过重新定向髋臼来改善股骨头覆盖，已成为治疗症状性髋关节发育不良的金标准术式。然而，自Reinhold Ganz于1988年首次描述该术式以来，关于如何以最简化的内固定方式确保术后稳定性的争论始终存在。Ganz本人曾指出仅需两枚螺钉即可实现稳定固定，但后续多数临床报道和生物力学研究倾向于使用三枚甚至更多螺钉。这种分歧直接影响了手术策略：更少的螺钉可能意味着更小的手术切口、更短的手术时间、更低的植入物相关并发症风险，尤其有利于微创PAO技术的发展；但同时也引发了对其稳定性的担忧，特别是在早期负重阶段的骨愈合过程中。那么，在临床实践中，双螺钉固定是否真的足以抗衡三螺钉固定？缩短术后部分负重时间是否安全？这些问题成为推动本研究开展的关键。

本研究由Sufian S. Ahmad等人完成，论文发表于《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》。为回答上述问题，研究人员开展了一项临床对比研究。

研究者对2012年1月至2023年7月间由同一位外科医生主刀的100例PAO手术（涉及85例患者）进行了回顾性分析。根据固定方式将患者分为两组：73例髋采用双螺钉固定，27例髋采用三螺钉固定。两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、术前髋关节形态学测量参数（如外侧中心边缘角LCEA、髋臼指数AI、挤出指数EI等）方面均无显著差异，确保了可比性。所有手术均采用改良Smith-Petersen入路，强调术中完全活动截骨块，并在矫正后确保髋臼上区域至少有50%的骨皮质接触。固定螺钉的置入遵循特定规则：双螺钉组包括一枚置于骨盆缘靠近耻骨根的内侧螺钉和一枚置于髋臼前下棘（AIIS）的外侧螺钉，每枚螺钉需确保至少28mm的骨咬合量；三螺钉组则在双螺钉基础上增加一枚螺钉（可下行或水平上行置入）。术后所有患者均遵循统一的4周部分负重（15kg）康复方案。

研究结果

放射学结果稳定性

术后即刻及术后1年的放射学评估显示，无论是双螺钉固定还是三螺钉固定，所有髋关节的矫正角度均保持高度稳定。具体而言，外侧中心边缘角（LCEA）的变化值（△LCEA）在双螺钉组为1.09°±2.46°，在三螺钉组为0.52°±3.11°（p=0.34）。髋臼指数（AI）的变化值（△AI）分别为-0.10°±1.71°和0.21°±1.83°（p=0.72）。挤出指数（EI）的变化值（△EI）为-1.94%±2.97% vs. -0.44%±5.75%（p=0.25）。前壁指数（AWI）和后壁指数（PWI）的变化同样无组间差异。最重要的是，两组中均未发现矫正角度丢失超过4°的病例，这表明两种固定方法在维持矫正效果方面同样有效。

并发症与骨愈合

在并发症方面，两组也表现出相似的安全性。双螺钉组的骨不连发生率为7%（5/73），三螺钉组为17%（4/27），虽然后者数值较高，但无统计学意义（p=0.38）。植入物失败率（指单枚螺钉断裂）在双螺钉组为3%（2/73），三螺钉组为4%（1/27），无显著差异（p=1.00）。所有植入物失败均发生在术后6周至12个月之间，且均未导致矫正角度丢失。所有骨不连均发生在耻骨截骨处，但无一例需要再次手术干预。

测量可靠性

由两名独立研究者进行的放射学测量显示出高度的内部一致性，组内相关系数（ICC）为0.822[0.742-0.880]，证实了测量结果的可靠性。

研究结论与讨论

本研究的核心结论是：在PAO手术中，如果能够实现截骨块的充分活动并在矫正后获得至少50%的骨接触面，那么使用两枚螺钉进行固定足以维持矫正位置的稳定性，其效果与使用三枚螺钉固定相当。同时，术后4周的部分负重（15kg）康复方案对于两种固定方式均是安全的。

这一结论挑战了部分生物力学研究强调需要三枚或以上螺钉的观点。作者对此提供了一个合理的解释：生物力学实验通常忽略了体内骨盆-股骨肌肉系统的动态稳定作用。在活体中，骨盆-转子肌群和外展肌对股骨的作用，以及股骨头与髋臼软骨之间的自然张力，会产生一个向头侧的矢量力，压迫截骨块的接触点（髂骨、坐骨、耻骨区域），从而增强了整体的稳定性。在此背景下，螺钉的主要作用是控制旋转，而非提供绝对的支撑。因此，本研究结果回归并证实了Ganz最初的设想。

其临床意义重大：对于追求微创的PAO手术而言，减少一枚螺钉可能意味着更小的软组织剥离（例如，避免为置入第三枚螺钉而过度松解髂嵴处的腹肌筋膜），更短的手术时间，更简单的未来取内固定手术，以及潜在的更低植入物相关风险。研究还观察到双螺钉固定组的骨不连发生率有更低的趋势，这或许与相对不那么坚强的固定允许了更好的骨痂形成有关，这与一些先前报道的观点相符。

此外，本研究证实了Soballe等人早期关于双螺钉固定可行性的发现，并且将安全全负重的时间点从既往报道的8周提前至4周，进一步支持了该固定方案的可靠性。

当然，研究者也强调了关键技术要点：确保截骨块的完全活动性是成功应用双螺钉固定的前提。如果截骨块存在张力，则固定后可能难以维持位置。在存在疑虑时，使用三枚螺钉是更稳妥的选择。

本研究的局限性在于其非随机对照设计，可能存在选择偏倚。未来需要更高证据等级的研究，例如随机对照试验，来进一步验证这些发现。同时，更深入的生物力学研究有助于阐明肌肉力量在体内稳定PAO构造中的具体贡献。

总之，这项研究为PAO手术的简化固定方案提供了强有力的临床证据，表明在严格遵循手术指征和技术要点的情况下，双螺钉固定联合4周部分负重是一种安全有效的策略，有助于推动PAO手术，特别是微创PAO技术的进一步优化和普及。