S-ICD隧道工具辅助经皮心外膜入路在室性心动过速消融中的应用与安全性创新

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Use of S-ICD tunneling tool for percutaneous epicardial access during ventricular tachycardia ablation

本刊推荐：为解决经皮心外膜入路过程中胸腔动脉损伤及膈下结构（胃、肠等）穿孔风险，研究人员开展S-ICD隧道工具辅助心外膜入路技术研究。结果表明，该技术通过钝性分离建立鞘管通道，成功实现安全心外膜穿刺，结合CO2注气等多策略，显著降低手术并发症风险，为复杂VT消融提供新思路。

　　

在心脏电生理领域，室性心动过速（Ventricular Tachycardia, VT）的消融治疗一直是临床工作的难点与重点。尤其对于非缺血性心肌病（Nonischemic Cardiomyopathy）患者，其VT的起源往往位于心外膜（Epicardial），这使得传统的经血管心内膜（Endocardial）消融方式难以奏效。因此，经皮心外膜入路（Percutaneous Epicardial Access）技术应运而生，成为解决这一难题的关键。然而，这项技术本身并非没有风险。在穿刺针朝向心脏前进的过程中，如何避免损伤沿途的重要结构，如膈下的胃、肠道、肝脏，以及胸腔内的动脉（如内乳动脉、腹壁上动脉等），是每个电生理医生必须面对的挑战。传统的穿刺方法依赖盲穿或有限的影像引导，并发症风险不容小觑。正是在这样的背景下，一项创新的技术尝试被报道出来，旨在提升经皮心外膜入路的安全性。

这项研究发表在《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》上，由美国密歇根大学的Jackson J. Liang、Nithi Tokavanich和Frank Bogun共同完成。他们报道了一例成功的临床应用：利用皮下植入式心律转复除颤器（Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator, S-ICD）的隧道工具，辅助完成经皮心外膜入路，从而安全有效地为一名复发性VT患者进行了心外膜消融。

为了开展这项研究，作者团队主要应用了几个关键技术方法。研究对象为一名有非缺血性心肌病和VT病史的61岁男性患者，其曾接受心内膜消融但VT复发。研究在镇静麻醉下，通过双向透视（Biplane Fluoroscopy）评估解剖结构，核心是创新性地使用了S-ICD隧道工具（含预载鞘管）进行钝性分离，建立从剑突下切口经膈肌至心室的通道，再经此通道送入Tuohy针完成心包穿刺，并最终通过导丝和可操纵鞘管（Steerable Sheath）进行心外膜标测与消融。术后留置心包引流管并监测。

研究结果

病例背景与决策依据

患者为61岁男性，因非缺血性心肌病导致VT，尽管6个月前已接受心内膜消融，但仍出现VT复发和ICD电击。心脏磁共振成像（MRI）显示其左心室基底部侧壁存在透壁性延迟强化（Transmural Basal Lateral Delayed Enhancement），提示该区域为致心律失常的基质。手术开始时的程序电刺激（Programmed Stimulation）诱发出多种形态的VT，且根据心电图特征怀疑其出口位于心外膜。基于此，手术团队决定在全身肝素化（Systemic Heparinization）之前，先行获取心外膜入路，以避免肝素化后穿刺可能增加的出血风险。

创新入路技术的实施过程

在清醒镇静（使用芬太尼Fentanyl和咪达唑仑Midazolam）状态下，于剑突（Xiphoid Process）下方1厘米处作一小切口。双向透视（前后位AP和左前斜90度LAO 90）发现胃内气体影（Gastric Air Bubble）正好位于预想的穿刺针路径前方，直接穿刺存在胃穿孔风险。于是，研究团队采用了波士顿科学公司生产的S-ICD胸骨导联隧道工具（带有预载鞘管）。该工具被用于从剑突下切口开始，进行钝性分离（Bluntly Tunnel），建立一条隧道，使其路径超越前方的胃和膈肌（Diaphragm），指向右心室（Right Ventricle, RV）的前方。在双向透视确认鞘管尖端已越过膈肌后，移走隧道工具，将鞘管保留在原位。接着，将一枚18号、8英寸长的斜面尖端Tuohy硬膜外穿刺针（Bevel-tipped Tuohy Epidural Needle）通过该鞘管向前推进，并成功穿刺心包（Pericardium）。将一根0.032英寸的J形头导丝（J-tipped Wire）送入心包腔，并在双向透视下确认导丝在心包腔内环绕心脏四个心腔走行，从而证实其位置正确。随后，置入可操纵鞘管，为后续的心外膜标测（Epicardial Mapping）和消融（Ablation）创造条件。穿刺成功后抽吸心包液，确认无活动性出血。

手术结局与安全性观察

在成功建立心外膜入路后，给予患者全身肝素抗凝。随后顺利进行了心外膜和心内膜的联合消融。手术结束时再次进行程序电刺激，患者已不能被诱发出任何VT，表明消融成功。作为预防措施，术中留置了心包引流管（Pericardial Drain），24小时后无任何并发症发生，顺利拔除。

研究结论与讨论

本研究展示了一种利用S-ICD隧道工具辅助经皮心外膜入路的新技术。该技术的核心价值在于其显著提升了入路过程的安全性。如讨论部分指出，尽管现有的其他策略，如针中针（Needle-in-Needle）技术、通过故意穿孔冠状静脉或右心耳进行二氧化碳注气（CO₂Insufflation）等，有助于降低因穿刺右心室导致严重出血的风险，但它们并不能减少穿刺路径上对胸腔动脉和膈下结构（如肝、肠、胃）的损伤风险。特别是在尝试后路径穿刺或前路径穿刺时，分别面临膈下结构损伤和动脉损伤的特定风险。

本研究采用的S-ICD隧道工具，通过其钝性分离的特性，能够预先建立一个安全的鞘管通道，使穿刺针得以在“保护性通道”内前进，从而有效避开了路径上的重要结构。这种方法简单、成本效益高，并且可以轻松地与上述其他旨在减少RV穿刺出血风险的技术联合使用，实现多重保险。因此，这项技术为复杂VT，尤其是需要心外膜干预的病例，提供了一种更安全、更可靠的经皮心外膜入路解决方案，具有重要的临床推广意义。它最小化了动脉损伤和膈下结构损伤的风险，为电生理医生攻克难治性VT增添了有力的工具。