综述：改善病情抗风湿药对炎性关节疾病心血管风险的影响：现有证据与未解之谜

这篇综述系统阐述了改善病情抗风湿药（DMARDs）对类风湿关节炎（RA）、银屑病关节炎（PsA）和强直性脊柱炎（AS）患者心血管风险的影响。重点分析了甲氨蝶呤（MTX）的抗炎性心血管保护作用，TNF抑制剂（TNFi）的获益证据，以及JAK抑制剂（JAKis）潜在的代谢与血栓风险，强调需个体化平衡炎症控制与心血管安全性。

　　

Abstract

炎性关节疾病（包括类风湿关节炎、银屑病关节炎和强直性脊柱炎）患者因系统性炎症、免疫介导的内皮功能障碍及相关代谢变化，心血管并发症风险显著升高。改善病情抗风湿药（DMARDs）通过调控炎症、脂质代谢和内皮功能影响心血管风险。甲氨蝶呤（MTX）通过抗炎机制而非直接代谢作用展现心血管保护特性，而其他传统DMARDs（如柳氮磺吡啶和羟氯喹）的心血管效应则呈现异质性。生物制剂DMARDs中，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂尽管可能改变血脂谱，却与主要心血管事件减少相关。然而，新型生物制剂（如IL-17/23抑制剂）的数据仍有限。JAK抑制剂因血脂异常和血栓风险需个体化评估。非甾体抗炎药（NSAIDs）的长期使用可能加剧心血管风险，争议持续存在。

Introduction

炎性关节疾病与心血管风险增加密切相关，治疗需兼顾炎症控制与心血管安全性。传统DMARDs中，MTX的心血管保护证据最充分，而其他药物（如羟氯喹）的效应尚存争议。生物制剂（尤其是TNFi）通过抑制关键炎症通路可能改善内皮功能，但不同靶点药物的风险获益差异显著。

Methotrexate and Traditional DMARDs

MTX作为RA一线用药，可降低21%的心血管疾病风险和18%的心梗风险，其机制可能与恢复脂蛋白正常代谢及减少促炎细胞因子有关。尽管MTX可能升高总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但整体心血管获益显著。羟氯喹虽可能改善胰岛素敏感性，但存在QT间期延长风险；柳氮磺吡啶通过抑制NF-κB改善内皮功能，而来氟米特的抗动脉粥样硬化作用与潜在心梗风险矛盾。

Biologic DMARDs

TNFi在RA和AS中均显示心血管保护作用，可能通过调节“脂质悖论”（即炎症活动期低LDL-C仍伴随高心血管风险）实现。IL-6抑制剂托珠单抗虽升高LDL-C，但可改善高密度脂蛋白（HDL）功能。IL-17抑制剂在AS中的心血管数据有限，而IL-12/23抑制剂的风险信号需警惕。

JAK Inhibitors

JAK抑制剂（如托法替布）显著提升HDL和LDL水平，但ORAL Surveillance研究提示其在高龄或心血管高危患者中可能增加主要不良心血管事件（MACE）风险。与TNFi联用MTX可能优化心血管保护。

NSAIDs

非选择性NSAIDs（如萘普生）与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）的心血管风险差异显著，后者可能通过抑制前列环素（PGI₂）加剧血栓形成。PRECISION研究显示塞来昔布与萘普生风险相当，但长期使用仍需谨慎。

Conclusion

DMARDs的心血管效应具有药物和疾病特异性。MTX和TNFi为优选，JAK抑制剂需个体化评估，NSAIDs应限制长期使用。未来需更多针对PsA和AS的随机对照试验以完善证据链。