综述：放射诱导性主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术的临床结局：系统评价与荟萃分析

这篇综述通过荟萃分析评估了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在胸部放疗史（C-XRT）患者中的临床结局。结果显示TAVR在放射诱导性主动脉瓣狭窄患者中短期疗效与常规患者相当（住院死亡率OR:0.81；30天死亡率OR:1.59），但证据质量普遍较低（GRADE评估多为低或极低）。研究强调需要更多高质量前瞻性研究验证长期疗效，为临床决策提供循证依据。

　　

背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗严重主动脉瓣狭窄的重要方法，尤其适用于外科主动脉瓣置换术（SAVR）高风险患者。然而，对于既往接受胸部放疗（C-XRT）的特殊人群，TAVR的疗效仍存在争议。放射治疗在恶性肿瘤治疗中广泛应用，但可能引发包括心脏瓣膜病变在内的迟发性心血管并发症。放射诱导性心脏病（RIHD）的典型病理改变包括内皮细胞损伤、纤维化和微血管病变，这些变化可能影响TAVR的预后。

方法

研究团队严格遵循PRISMA和Cochrane系统评价指南，系统检索了截至2024年9月15日的三大数据库（PubMed、Scopus和Web of Science）。采用随机效应模型进行统计分析，运用Knapp-Hartung校正和预测区间评估结果稳定性。通过漏斗图、Egger检验和Begg检验综合评估发表偏倚，并采用GRADE方法对证据质量进行分级。

主要发现

短期预后分析显示，C-XRT组与非C-XRT组在关键指标上无显著差异：住院死亡率（OR:0.81，95%CI:0.14-4.69）、30天死亡率（OR:1.59，95%CI:0.71-3.55）和1年死亡率（OR:1.15，95%CI:0.52-2.54）。住院时间（SMD:-1.05）和ICU停留时间（SMD:0.13）也呈现相似趋势。值得注意的是，主要并发症发生率相当，包括院内心肌梗死（OR:0.54）、卒中（OR:1.21）和大出血（OR:0.80）。

长期随访启示

尽管整体分析未显示统计学差异，但亚组研究提示某些潜在趋势值得关注。两项独立研究报道C-XRT组永久起搏器（PPM）植入率升高，可能与放射导致的传导系统损伤有关。最长随访达60个月的研究显示两组5年生存率相似，但心脏衰竭加重（OR:1.49）在个别长期研究中显示差异。这些发现提示放射相关的心肌纤维化可能在远期产生影响。

临床意义与局限

现有证据支持TAVR在C-XRT患者中的短期安全性，为临床决策提供了重要参考。但研究存在明显局限性：各研究间放疗剂量（15-41Gy）和间隔时间差异显著；合并化疗等混杂因素未完全控制；GRADE评估显示多数证据质量为低或极低。特别是关于瓣膜长期耐久性的数据缺乏，需要更多前瞻性研究验证。

未来展望

建议开展专门针对放射暴露人群的多中心注册研究，标准化记录放疗参数（剂量、靶区）和心血管评估指标。探索新型影像技术如CT钙化评分在术前评估中的应用价值。同时需要建立更完善的长期随访机制，重点关注瓣膜退化、心功能恶化和迟发性传导障碍等终点事件。