长效注射型PrEP（卡博特韦）与每日口服PrEP（TDF/FTC）的成本效益分析：基于行为内生性模型的评估

本研究针对长效注射型HIV暴露前预防（PrEP）药物卡博特韦（cabotegravir）的临床应用价值，通过构建进化博弈论与马尔可夫健康状态转移模型，首次将行为内生性变化纳入成本效益分析框架。研究揭示，即使考虑风险行为增加（如减少安全套使用），长效PrEP相比传统口服PrEP（TDF/FTC）仍具成本效益（ICER=85,152美元/QALY），为非保护性行为人群（ICER=54,536美元/QALY）提供更优选择，为HIV精准防控策略提供理论依据。

　　

在HIV防控领域，每日口服暴露前预防（PrEP）药物替诺福韦/恩曲他滨（TDF/FTC）虽能降低90%性传播风险，但严格的用药依从性成为关键瓶颈。更令人担忧的是，美国FDA新批准的长效注射型PrEP卡博特韦（cabotegravir）虽解决了用药频率问题，却可能引发"风险补偿行为"——人们因感知风险降低而减少安全套使用或增加性伴侣数量，这种行为的动态变化会如何影响新疗法的实际价值？这成为公共卫生决策者亟待解答的科学命题。

华盛顿大学CHOICE研究所（University of Washington）的J. Felipe Montano-Campos与Infectious Economics LLC的Blythe Adamson团队在《PharmacoEconomics - Open》发表的研究中，创新性地将进化博弈论与健康经济学模型结合，首次量化了行为适应性变化对长效PrEP成本效益的影响。研究人员构建了两阶段分析框架：首先通过博弈论模型模拟人群在长效PrEP引入后保护性（P）与非保护性（NP）行为的均衡分布，随后将行为分类结果输入马尔可夫健康状态转移模型，比较两种PrEP方案在24个月时间窗内的成本效益差异。研究特别关注了美国男男性行为者（MSM）和跨性别女性高危人群，模型参数来自HPTN 083临床试验和CDC流行病学数据。

关键发现

1. 行为分布决定成本效益阈值：当人群完全采取保护性行为时，长效PrEP的增量成本效果比（ICER）达109,769美元/质量调整生命年（QALY），接近成本效益阈值上限；而非保护性行为主导时，ICER降至54,536美元/QALY，显示高度成本效益。均衡状态（P:NP=50:50）下ICER为85,152美元/QALY。

2. 生存时长与成本悖论：保护性行为组因更低死亡率产生更高累计成本（增量成本40,560 vs. NP组39,220美元），但QALYs增益反而更低（0.4 vs. 0.7），反映风险行为与PrEP高效能的协同效应。

3. 时间敏感性特征：36个月长期分析显示ICER改善至58,960美元/QALY，证实长效PrEP随时间推移价值提升。

讨论启示

该研究突破传统成本效益分析的静态假设，首次揭示行为内生性变化是评估HIV预防技术价值的核心维度。值得注意的是，模型显示长效PrEP在依从性差的高危人群中更具经济价值——这正是传统口服PrEP覆盖率最低的群体。研究者建议政策制定者优先在行为风险较高、社会经济地位较低的MSM社区推广长效制剂，同时配套行为干预措施以优化资源配置。

研究也存在若干局限：博弈论模型简化了现实行为的复杂性，未考虑混合策略或社会网络效应；效用值设定依赖理论假设而非实证数据。未来研究可通过动态行为监测数据优化模型参数，并评估不同推广策略下的群体免疫效应。这项研究为理解预防技术创新与人类行为演化的交互作用提供了范式转移，其方法论框架可扩展至其他存在风险补偿行为的公共卫生干预评估。