低风险浸润性乳腺癌前哨淋巴结活检延迟策略的临床价值：一项基于真实数据的模拟研究

本研究针对低风险浸润性乳腺癌（Luminal A-like，T1，cN0）患者，探讨了前哨淋巴结活检（SLNB）前期省略后选择性延迟SLNB（d-SLNB）的临床意义。通过回顾性模拟分析205例患者数据，发现d-SLNB可将SLN转移漏诊率从12%降至6%，并显著提高辅助治疗决策准确性（55% vs 27%），为个体化治疗提供了新思路。

　　

在乳腺癌诊疗领域，前哨淋巴结活检（SLNB）长期被视为评估腋窝淋巴结状态的金标准。然而近年来，随着对肿瘤生物学认识的深入，研究者们开始质疑：对于某些低风险患者群体，这种可能带来淋巴水肿等并发症的手术是否确有必要？特别是当患者年龄≥65岁、肿瘤≤2cm（T1）、临床淋巴结阴性（cN0）且为Luminal A-like亚型（ER阳性、HER2阴性、Ki67≤20%）时，其10年生存率可达95%以上。最新SENOMAC等临床试验更表明，这类患者即使存在SLN微转移，接受腋窝淋巴结清扫（ALND）与否并不影响生存结局。但矛盾的是，当前治疗指南仍将淋巴结状态作为放疗和内分泌治疗决策的关键依据——这便构成了临床实践中的"两难困境"：既要避免过度治疗，又要防止因漏诊转移导致的治疗不足。

为解决这一矛盾，瑞典哥德堡大学（University of Gothenburg）临床科学研究所联合萨尔格伦斯卡大学医院的研究团队开展了一项创新性模拟研究。他们通过回顾性分析2019-2021年间712例手术患者的真实数据，筛选出205例符合低风险标准的患者（中位年龄72岁，87%接受保乳手术），构建了两种假设场景：A方案完全省略SLNB，B方案先省略SLNB再根据术后病理选择性实施d-SLNB。研究结果近期发表于《Discover Oncology》，为个体化腋窝管理提供了重要循证依据。

研究团队采用三项关键技术方法：1）基于术前核心活检严格筛选低风险患者（年龄≥65岁、T1、cN0、Luminal A-like亚型）；2）通过术后病理复核识别需要d-SLNB的患者（30%因升级为Luminal B-like或HER2阳性而符合条件）；3）参照瑞典国家指南（2020版）模拟辅助治疗决策变化。所有分析均采用SPSS 29.0进行统计学检验。

患者特征分析揭示重要发现：术前影像学低估了18%的肿瘤大小（平均11mm vs术后14mm，p<0.001），16%的病例术后升级为Luminal B-like亚型，4%转为HER2阳性。这提示单纯依赖术前评估可能存在风险。

SLN转移特征显示：12%患者存在SLN转移（其中88%为宏转移），这些患者肿瘤更大（22mm vs 14mm，p<0.001）、分级更高（88%为G2-3，p=0.004）。这为d-SLNB的适用人群提供了筛选依据。

方案对比结果极具临床价值：若采用A方案，12%的SLN转移将被漏诊；而B方案通过d-SLNB可使漏诊率降低50%（6%，p<0.001）。更重要的是，d-SLNB使辅助治疗实施率从27%（A方案）提升至55%，更接近实际临床的73%（p<0.001），尤其在ALND（32% vs 0%）、双膦酸盐治疗（46% vs 0%）和腋窝放疗（50% vs 0%）方面差异显著。

成本效益分析显示：虽然d-SLNB会使每百例患者增加55,000欧元成本，但70%的患者可避免初始SLNB相关并发症，相当于为每位豁免SLNB的患者支付785欧元的"安全溢价"。研究者特别指出，使用超顺磁性氧化铁（SPIO）等长效示踪剂可能优化d-SLNB技术，但需权衡其经济性。

讨论部分强调，这项研究首次通过真实世界数据模拟验证了d-SLNB的可行性：1）30%的低风险患者可安全豁免初始SLNB；2）术后病理筛选能有效识别需要补充分期的人群；3）该策略平衡了诊疗精确性与医疗经济性。尽管SOUND等试验证实SLNB省略的非劣效性，但本研究揭示12%的宏转移漏诊可能影响治疗决策——这正是d-SLNB的临床价值所在。作者也坦承局限性：样本量较小、缺乏多灶性评估等。未来需开展前瞻性研究验证"标记-延迟"策略（如术前SPIO注射），并结合21基因检测等分子工具进一步优化治疗决策。

这项研究为乳腺癌精准治疗提供了新范式：在确保疗效的前提下，通过分阶段、选择性腋窝评估，既减少过度治疗，又避免重要治疗信息的缺失。正如通讯作者Kian Chin所述："在低风险乳腺癌管理中，我们需要的不是非黑即白的取舍，而是更智慧的序贯决策。"这种创新思维或将重塑早期乳腺癌的治疗格局。