选择性及预防性TIPS术后显性肝性脑病的危险因素与预后分析

本研究针对肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后显性肝性脑病(OHE)的发生风险及预后差异展开深入探讨。通过单中心回顾性队列研究，比较了预防性TIPS(pTIPS)与选择性TIPS术后OHE的发病率（41% vs 38%），首次揭示pTIPS术后持续性OHE与死亡/肝移植(LT)显著相关（HR=9.25），为临床决策提供重要依据。

　　

在肝硬化治疗领域，经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)犹如一把双刃剑——既能有效控制门静脉高压相关并发症，又可能引发显性肝性脑病(OHE)这个令人棘手的副作用。据统计，30-50%的TIPS术后患者会出现OHE，这不仅严重影响生活质量，更与高达50%的1年死亡率密切相关。尤其对于预防性TIPS(pTIPS)这类急诊手术，由于患者基线病情更危重（MELD评分20 vs 选择性TIPS的12），临床医生常陷入"保命"与"保脑"的两难抉择。

法国巴黎皮提耶-萨勒佩特里医院（AP-HP, Sorbonne Université, H?pital La Pitié-Salpêtrière）的Marika Rudler团队在《JHEP Reports》发表的重要研究，首次系统比较了pTIPS与选择性TIPS术后OHE的异同。研究人员纳入2017-2023年间191例接受TIPS的肝硬化患者（85例pTIPS，106例选择性TIPS），采用CT评估肌肉减少症（男性SMI<53 cm²/m²）、动态监测血氨水平（μmol/L）、通过West-Haven分级量化OHE严重程度，并创新性地将肝移植(LT)设为竞争风险事件进行Fine-Gray模型分析。

主要发现包括：

1. 基线特征差异：pTIPS组更年轻（53±11岁）但病情更重，基线血氨显著更高（76 vs 54 μmol/L）。

2. OHE危险因素：

   • pTIPS组：心脏病史（HR=4.12）和肌肉减少症（HR=3.56）是独立预测因子

   • 选择性TIPS组：高血氨（HR=1.01）、低白蛋白（HR=0.93）和心脏病史（HR=2.39）最关键

3. 预后影响：

   • pTIPS后持续性OHE患者100%死亡或需LT（HR=9.25）

   • 选择性TIPS后难治性OHE使死亡风险增加4.92倍

这项研究的临床启示尤为深刻：对于接受pTIPS的高危患者（尤其合并心脏疾病或肌肉减少症），应提前规划肝移植评估；而选择性TIPS前的血氨检测可能成为重要的决策参考指标。值得注意的是，尽管两组OHE发生率相似（41% vs 38%），但发病机制可能存在差异——pTIPS更多反映全身多器官功能障碍，而选择性TIPS更体现慢性肝病累积损伤。

论文最后强调，随着肝硬化病因谱向代谢相关脂肪性肝病(MASLD)转变，传统OHE预测模型可能需要更新。这项研究为建立"个体化TIPS决策树"提供了关键拼图，特别是提出的"心脏-肝脏-大脑"共病轴概念，或将开辟新的研究方向。