守护医疗安全网：进展、挑战与政策创新路径

这篇综述系统剖析了美国医疗安全网（safety net）的核心功能与结构性困境，聚焦其为低收入（low-income）、无保险（uninsured）和保险不足（underinsured）人群提供临床与社会服务的独特价值。文章批判性分析了现行政策将标准医疗模式套用于安全网机构的弊端，提出需针对性设计支付改革（如Medicare/Medicaid DSH）、优化补贴靶向性，并拓展质量评估维度以涵盖社会服务贡献。

　　

医疗安全网的定义困境

美国医疗安全网由联邦合格健康中心（FQHCs）、慈善诊所、安全网医院等构成，其核心使命是为弱势群体提供临床与社会服务。但缺乏统一定义导致政策资源错配：例如新冠疫情初期，卫生部（HHS）三度修改安全网医院认定标准，延误关键资金拨付。不同定义产生迥异结果——按 Medicaid 患者比例定义会偏向城市医院，而按未补偿医疗（uncompensated care）定义则覆盖更多农村机构。

补贴体系的靶向失效

Medicaid disproportionate share hospital（DSH）计划每年投入200亿美元，却长期存在资金挪用问题。研究表明，30%的DSH支付未流向真正服务高危人群的医院。更隐蔽的是"利用偏差"：按历史服务量分配资源会系统性低估少数族裔社区需求。例如，黑人人口占比高的县，医院获得相同DSH资金但面临更高健康负担。

市场力量的双刃剑

医院合并浪潮中，2016-2021年22家被收购的安全网医院里，6家缩减服务或关闭。公立医院私有化后，Medicaid患者接收量平均下降9.2%。讽刺的是，尽管《平价医疗法案》（ACA）提升医院利润，但低薪医护人员（多为少数族裔女性）反而失去雇主医保转而依赖Medicaid，形成"价值转移"（value-shifting）现象。

支付改革的公平悖论

现行价值导向支付体系对安全网机构存在测量困境：

• 患者选择偏差：结构性种族隔离导致非随机就医分布

• 质量表现矛盾：按Medicaid患者定义时安全网医院表现较差，但按未补偿医疗定义则差异不显著

• 惩罚的种族模式：服务少数族裔的医院更易因再入院率等指标受罚

创新解决方案

Medicare支付咨询委员会提出的"安全网指数"（Safety Net Index）融合三重维度：低收入Medicare患者比例、未补偿医疗量、Medicare依赖度。2024年Medicaid DSH改革将首次豁免服务97%分位以上低收入患者的医院。更突破性的是，CMS计划2026年在价值支付计划中引入"健康公平调整"，通过"弱势群体乘数"（underserved multiplier）重分配奖金。

质量评估新范式

前沿实践开始认可安全网机构的非临床价值：

• 纽约州医疗生命线计划（VAPAP）资助机构转型

• 加州 distressed hospital loan program 支持财务重组

• Medicaid 1115豁免允许支付社会干预服务

• FQHCs通过社区健康工作者等创新获得价值回报

这些进展标志着从"无利润即无使命"（no margin, no mission）到"社会价值可量化"的范式转变。正如马萨诸塞州已废止的"免费医疗池"（free care pool）所示，唯有建立跨机构责任分担机制，才能真正守护这张关乎全民健康的最后防线。