替诺福韦艾拉酚胺（TAF）与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗东亚慢性乙型肝炎患者的5年疗效与安全性比较

这篇综述通过两项全球III期研究5年随访数据，系统评估了TAF在东亚慢性乙型肝炎（CHB）患者中的长期疗效与安全性。研究证实TAF持续治疗组（n=401）与TDF转TAF组（n=190）均维持高病毒抑制率（89%-94%），且骨密度（BMD）与肾小球滤过率（eGFRCG）等安全性指标显著优于TDF。特别值得注意的是，TDF转TAF后β2微球蛋白/肌酐比值（β2M/Cr）等肾小管损伤标志物明显改善，为东亚人群长期用药选择提供了循证依据。

　　

引言

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是全球重大健康负担，2022年感染者达2.54亿，每年导致超100万例肝硬化或肝细胞癌（HCC）相关死亡。长期抗病毒治疗对抑制病毒复制、降低并发症风险至关重要。目前指南推荐替诺福韦艾拉酚胺（TAF）和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）作为核心治疗选择，但两者安全性特征存在显著差异。东亚人群因遗传背景和体质特征，对骨肾毒性更为敏感，这使得TAF在该人群中的长期数据具有特殊临床价值。

研究方法

这项事后分析汇集了两项III期研究（Study 108/110）中591例东亚患者数据，包括香港、日本等5个地区。患者被随机分配至TAF持续治疗组（n=401）或TDF转TAF组（84例在96周转换，106例在144周转换）。主要终点包括病毒学抑制（HBV DNA<29 IU/mL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率，以及通过双能X线吸收仪（DXA）评估的骨密度变化和尿β₂M/Cr等肾小管标志物。

疗效结果

病毒学控制：5年时TAF组、TDF→TAF 3年组和2年组的病毒抑制率分别为89%、94%和92%，其中45%-59%患者实现检测不到病毒（TND）。值得注意的是，各组的ALT复常率（按AASLD标准）达74%-76%，且从TDF转换后ALT改善更为明显。

血清学转换：乙型肝炎e抗原（HBeAg）消失率在36%-44%之间，但乙型肝炎表面抗原（HBsAg）消失率极低（<1%），这与东亚人群以B/C基因型为主的特征相符。定量HBsAg水平的中位降幅仅0.24-0.37 log₁₀ IU/mL，提示NA治疗对表面抗原清除作用有限。

安全性特征

骨骼代谢：TAF组髋骨密度5年仅下降0.33%，显著优于TDF组的初始下降趋势（-2.5%）。转换TAF后，骨吸收标志物CTX和骨形成标志物P1NP均逐步恢复至基线水平。

肾功能：TDF组在双盲期eGFR_CG下降3.5 mL/min，转换TAF后回升1.8 mL/min。尿RBP/Cr比值在TDF治疗期间升高47%，转换TAF后回落至接近基线。

脂质代谢：TDF的降脂效应在转换TAF后逆转，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）分别上升15%和12%，但总胆固醇/高密度脂蛋白（TC/HDL）比值保持稳定（4.1→4.3），提示心血管风险未显著增加。

临床启示

这项研究首次系统证实：TAF在东亚CHB患者中维持长期疗效的同时，显著改善TDF相关的骨肾安全性问题。特别对于低体重指数（BMI<23.8 kg/m²）和已有骨质疏松（基线脊柱T<-2.5占7%）的东亚患者，TAF可能是更优选择。但需注意，脂质参数的波动可能需要监测，尤其对已有代谢综合征的患者。

12例HCC病例（2.0%）的发生与治疗无关，且均存在肝硬化等高风险因素，这再次印证了现行指南对高风险人群加强监测的建议。研究局限性在于非预设亚组分析，但数据与全球队列和中国专项研究高度一致，为东亚临床实践提供了重要循证依据。