综述：社会经济弱势老年慢性病患者自我管理支持干预措施的系统评价

这篇综述系统评价了针对社会经济弱势老年慢性病患者的自我管理支持干预(SMS)措施，归纳了18项随机对照试验(RCT)的理论基础、核心组件和实施效果。研究表明，基于社会认知理论(SCT)和慢性病护理模型(CCM)的多组分干预可改善健康相关生活质量(HRQoL)、自我效能(SEMCD-6)及医疗资源利用(HSSUI)，但需针对低健康素养人群进行文化适应性调整。

　　

社会经济弱势老年慢性病患者的自我管理支持干预：系统评价启示

研究背景与现状

随着全球老龄化加剧，65岁以上老年人中82%患有多病症(≥2种慢性病)，而社会经济弱势群体发病更早且预后更差。英国数据显示，弱势地区老年人慢性病患病率是优势地区的2倍，澳大利亚健康差距持续扩大。自我管理支持(SMS)作为慢性病管理的核心策略，通过赋能患者管理症状、治疗和生活方式改变，但其对弱势群体的适用性亟待验证。

研究方法学创新

研究团队遵循PRISMA指南，检索6大数据库2002-2023年文献，纳入18项RCT共6269名≥60岁参与者。采用PRISMS分类法提取干预组件，使用Cochrane偏倚风险评估工具。创新性聚焦于弱势群体特异性指标：64%研究纳入低收入人群，61%关注低教育水平，33%针对独居者。

关键发现与机制

理论应用方面，67%干预基于社会认知理论(SCT)或慢性病护理模型(CCM)。有效组件包括：症状监测与反馈(94%)、心理策略训练(78%)、个性化行动计划(50%)。居家访视结合远程监护(COACH-D方案)使糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA_A1c)降低0.72%(p=0.02)，血压达标率提升9.3倍。群体干预如"OPTIMAL"计划通过职业治疗师主导的6周课程，显著改善自我效能(SEMCD-6评分p=0.02)。

实施挑战与突破

文化适应性调整成为关键：22%研究提供多语言材料，16%简化健康信息。Lay健康指导员干预使沃里克爱丁堡心理健康量表(WEMWBS)评分提高5.46分(p=0.049)。但33%研究存在随机化偏倚风险，提示方法学需改进。

临床转化价值

3D干预模式通过半年1次的多学科综合评估，减少29%居家护理需求。经济分析显示，护士主导的过渡期护理(CAST方案)降低16%再住院率。建议未来研究采用干预图谱法(IM)优化理论应用，并加强数字健康素养组件。

政策启示

建立弹性筹资机制支持长期实施，培训医护人员掌握动机性访谈(MI)技术，将peer support纳入医保报销项目。社区资源整合策略如"Sentir-nos Bé"计划通过12周社区活动，使SF-12心理组分提高2.74分(p=0.03)，证实社会资本构建的价值。