综述：电休克疗法治疗难治性抑郁症机制的新见解

这篇综述系统阐述了电休克疗法（ECT）在难治性抑郁症（TRD）治疗中的核心地位，通过对比ECT、氯胺酮（ketamine）和重复经颅磁刺激（rTMS）的疗效差异，深入解析ECT通过调节神经递质系统（如5-HT1A、NMDA受体）、促进神经发生、重塑脑网络连接及调控免疫反应等多重机制发挥快速抗抑郁作用，为优化个体化治疗策略提供理论依据。

　　

引言

难治性抑郁症（TRD）指对至少两种足量抗抑郁药治疗无效的重度抑郁亚型，约占抑郁症患者的30-40%。这类患者长期受困于自杀倾向、快感缺失等症状，且易合并心血管疾病等躯体共病。自1930年代问世以来，电休克疗法（ECT）始终是TRD尤其是伴精神病性症状或自杀高风险患者的首选干预手段，其短期缓解率高达62.6%，远超氯胺酮的46.3%。然而，认知副作用和社会污名化导致其应用受限。

比较疗效分析

ECT在重症TRD中展现压倒性优势：老年患者对其反应更佳，可能与年龄相关的神经生物学差异有关。但需全身麻醉的硬性要求限制了其在心肺疾病患者中的应用。相比之下，氯胺酮起效更快（24小时内症状改善），且无显著认知损害，但疗效持续性较弱；rTMS虽耐受性良好，但疗效波动较大。关键差异在于：ECT通过诱导癫痫发作产生广泛神经调控，而氯胺酮通过阻断NMDA受体快速调节谷氨酸能系统。

认知结局争议

ECT最受争议的是其对记忆的影响。纵向研究表明，注意力、执行功能等认知域损伤多在3个月内恢复，但约25.2%患者报告6个月后仍存在自传体记忆减退。有趣的是，这种主观记忆障碍与残留抑郁症状（MADRS-S评分）而非ECT技术参数强相关，提示认知抱怨可能反映未缓解的情绪问题。海马齿状回体积的暂时性增大与客观记忆测试分数下降相关，而体积回缩后认知功能反而改善，揭示神经可塑性与认知副作用的复杂关联。

神经生物学机制

神经递质调控

ECT通过三重途径重塑单胺能系统：增强5-HT转运体功能、下调5-HT₂受体密度，并提高伏隔核多巴胺释放以改善快感缺乏。其抗抑郁效应还涉及GABA/谷氨酸平衡的重建——通过提升前扣带回（ACC）谷氨酸水平（Glx）及延长皮层静默期，逆转抑郁相关的神经兴奋性异常。

脑结构与功能重塑

3T-MRI研究显示ECT可致海马体积平均增加5.3%，这种变化与剂量呈正相关。动物实验证实，即使阻断神经发生，电刺激仍能通过突触重塑诱导体积增大。扩散张量成像（DTI）发现白质各向异性分数（FA）升高，提示神经网络重组。功能磁共振（fMRI）则揭示ECT通过抑制默认模式网络（DMN）过度连接，同时增强前额叶-边缘系统功能耦合，从而打破抑郁的"反刍思维"循环。

神经免疫与表观遗传

ECT呈现"先促炎后抗炎"的双相免疫调节：治疗初期IL-6短暂升高，后续伴随CRP持续下降。基线高炎症状态患者对ECT反应更佳，提示免疫调控可能是其作用靶点。表观遗传学研究发现，ECT可改变TNKS、FKBP5等基因的甲基化状态，这些基因涉及神经营养信号和应激反应通路。

未来展望

当前研究受限于样本量小和检测方法异质性。整合多组学技术的跨中心研究将有助于识别预测疗效的生物标志物（如ACC区Glx水平）。优化策略包括：fMRI引导的电极定位、联用rTMS维持疗效，以及针对记忆再巩固机制的干预时机选择。破除ECT污名化需加强公众科普，强调其在高危TRD中的不可替代性。