综述：胃肠道瘘——2025年胃肠病学家需要了解的知识

这篇综述系统阐述了胃肠道瘘（GI fistulas）的流行病学特征、分类体系、临床诊疗策略及预后评估，重点探讨了克罗恩病（Crohn's disease）相关瘘管和术后瘘管的病理机制，特别介绍了内镜超声引导下管腔对接金属支架（EUS-LAMS）等新型介入技术。文章强调多学科协作（MDT）在管理高输出瘘管中的核心作用，并对生物制剂（anti-TNF）和间充质干细胞（MSC）疗法的临床应用进行了循证评价。

　　

胃肠道瘘的现代诊疗策略

1. 1.

   引言

   胃肠道瘘（GI fistula）作为消化系统灾难性并发症，其本质是消化管道与皮肤或其他空腔器官的异常通道。随着克罗恩病发病率上升、减肥手术普及以及介入内镜技术发展，这类疾病的临床处理正面临全新挑战。瘘管形成可导致消化液外泄、电解质紊乱、营养不良等连锁反应，死亡率最高可达50%。

2. 2.

   病因与发病机制

   术后并发症占据瘘管病例的75%-85%，常见于胃切除术、胰十二指肠切除等腹部手术后。克罗恩病作为自发性瘘管的主要病因，约50%患者在病程20年内会出现瘘管并发症。其发病涉及NOD2基因突变、基质金属蛋白酶（MMP-3/9）激活及吸烟等环境因素共同作用。

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   临床分类系统

   解剖学分类：

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     外瘘：肠皮瘘（ECF）、胃皮瘘（GCF）、肛瘘（PAF）

   • •

     内瘘：肠肠瘘、肠膀胱瘘、主动脉肠瘘（AEF）

生理学分类依据每日引流量：

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  低输出（<200ml）

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  中输出（200-500ml）

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  高输出（>500ml）

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   诊断技术进展

   计算机断层扫描肠道成像（CTE）和磁共振肠道成像（MRE）对检测内瘘的灵敏度达91%。动态增强MRI诊断肛瘘的灵敏度97%、特异性100%。内镜超声（EUS）引导的过氧化氢增强瘘管造影术成为新兴检测手段。

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   治疗突破

   5.1 营养支持策略

   高输出瘘患者需每日补充≥1500kcal热量，肠外营养（TPN）适用于短肠综合征（<75cm）患者。奥曲肽可使高输出瘘引流量减少30%-60%。

5.2 生物制剂革命

抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）药物中：

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  英夫利昔单抗（infliximab）诱导54周后瘘管应答率46%

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  阿达木单抗（adalimumab）完全闭合率33%

  新型IL-12/23抑制剂乌司奴单抗（ustekinumab）12个月临床应答率53.9%

5.3 干细胞疗法创新

脂肪来源间充质干细胞（MSC）局部注射治疗难治性肛瘘，61.75%实现愈合。标准操作包括：MRI评估瘘管体积→5×10⁶ MSC/mL注射→内口缝合。

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   急诊处理规范

   主动脉肠瘘（AEF）的经典三联征（腹痛、出血、搏动性包块）仅见于6%-12%病例。血管内修复（EVAR）虽降低住院死亡率至7%，但长期感染风险达42%。十二指肠腔静脉瘘（DCF）需紧急手术修复，死亡率达50%-60%。

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   未来展望

   三维打印瘘管支架、内镜真空辅助治疗（EVAC）等新技术正在临床试验阶段。个体化治疗方案的优化需要更多随机对照研究支持，特别是关于手术时机选择与生物制剂联用策略的循证医学证据。