吡格列酮、恩格列净及格列美脲作为二甲双胍联合DPP-4抑制剂控制不佳的2型糖尿病患者三线治疗方案的疗效与安全性：一项多中心随机对照试验

这篇多中心随机对照试验评估了恩格列净（SGLT2抑制剂）、吡格列酮（TZD）和格列美脲（SU）作为三线药物联合二甲双胍和DPP-4抑制剂治疗T2D的疗效与安全性。结果显示三者均显著降低HbA1c（-0.78%至-0.93%），但代谢效应差异显著：恩格列净减轻体重（-1.73 kg）且无低血糖风险，吡格列酮改善血脂（HDL-C↑6.46 mg/dL），而格列美脲组报告4例低血糖事件（6.56%）。研究强调需根据患者个体特征选择三线药物。

　　

研究背景与目的

2型糖尿病（T2D）的治疗常需阶梯式联合用药，但关于二甲双胍联合DPP-4抑制剂后三线药物的选择缺乏头对头比较证据。本研究针对这一临床空白，设计了一项多中心、随机、开放标签的IV期试验，旨在比较SGLT2抑制剂（恩格列净10 mg/天）、噻唑烷二酮类（吡格列酮15 mg/天）和磺脲类（格列美脲2 mg/天）的疗效与安全性差异。

研究方法

纳入176名二甲双胍（≥1000 mg/天）联合DPP-4抑制剂控制不佳（HbA1c 7.0%-10.0%）的韩国T2D患者，随机分为三组，治疗24周。主要终点为HbA1c变化，次要终点包括体重、血脂、肝肾功能及不良事件。

核心发现

血糖控制：三组均实现显著HbA1c降低（恩格列净-0.78±0.09%，吡格列酮-0.89±0.09%，格列美脲-0.93±0.12%），组间无统计学差异。超过56%患者达到HbA1c<7.0%的目标。

代谢差异：

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  体重：恩格列净组体重显著下降（-1.73±3.14 kg），而吡格列酮和格列美脲组均增加1.11 kg（p<0.0001）。

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  血脂：吡格列酮显著提升HDL-C（+6.46 mg/dL）并降低甘油三酯（-37.05 mg/dL），恩格列净亦改善HDL-C（+2.89 mg/dL）。

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  安全性：格列美脲组报告4例低血糖（6.56%），吡格列酮组4例水肿（6.56%），恩格列净组仅1例尿路感染（1.59%）。

机制探索：

胰岛素抵抗（HOMA-IR）在恩格列净和吡格列酮组分别改善-0.47和-0.36，而格列美脲组恶化（+1.95），提示前两者可能通过改善胰岛素敏感性发挥疗效。

临床启示

研究首次在亚洲人群中系统比较了三类经典降糖药的三线治疗价值。恩格列净适合需减重且低血糖风险高的患者，吡格列酮适用于合并血脂异常者，而格列美脲需警惕体重增加和低血糖。这一结果为个体化治疗提供了循证依据，尤其对东亚人群更具参考价值。

局限与展望

24周随访未能评估长期心血管结局，且开放标签设计可能引入偏倚。未来需延长观察期并纳入更多种族人群，以验证不同代谢表型患者的获益差异。