综述：肾上腺偶发瘤诊疗进展

这篇综述系统更新了肾上腺偶发瘤（Adrenal Incidentaloma）的诊疗策略，重点探讨了非增强CT（≤10 HU）和化学位移MR成像（CSI）对富脂腺瘤的鉴别价值，指出≥4cm结节恶性风险显著增高（ACC达2.4%-19.5%），同时揭示了传统washout CT的局限性，为临床实践提供了基于最新证据的管理建议。

　　

肾上腺偶发瘤诊疗新进展

Key points

肾上腺偶发瘤在影像检查中检出率约5%，其中<4cm结节恶性风险极低（ACC<0.1%）。非增强CT（≤10 HU）和化学位移MR成像是识别富脂腺瘤的有效手段，但最新研究显示washout CT存在显著局限性。恶性风险与结节大小显著相关，≥4cm肿块ACC发生率骤增至2.4%（4-6cm）和19.5%（>6cm），生长速率>3mm/年及信号异质性是恶性预警特征。

Introduction

作为常见的影像学发现，肾上腺偶发瘤虽然多为良性腺瘤，但其鉴别诊断面临重大挑战——不同病理类型的影像特征存在重叠，且各指南推荐方案存在差异。临床需警惕其中可能隐藏的恶性病变。

Normal anatomy and imaging technique

肾上腺作为腹膜后成对器官，平均重量约5g，具有典型的三角形或倒Y/V形态结构。其外层皮质分泌皮质醇、醛固酮和雄激素，内层髓质则含有分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的嗜铬细胞。这种独特的解剖生理特征为影像诊断提供了理论基础。

Protocols

CT检查方案中，非增强CT被推荐为初始评估手段。富脂腺瘤因瘤内脂质成分呈现≤10 HU的特征性低密度，但约30%腺瘤因脂质含量不足被归类为乏脂腺瘤。对于后者，传统采用washout CT或化学位移MR成像进一步鉴别，但最新证据对此提出了挑战。

Imaging findings/pathology

大规模研究（n=1049）显示无癌症史患者的肾上腺偶发瘤恶性率为零。更近期两项分别涵盖2219例和2017例的研究证实：<4cm病变ACC发生率仅0.1%，而4-6cm和>6cm病变分别升至2.4%和19.5%。这种尺寸依赖的恶性风险梯度具有重要临床意义。

Clinical applications

非增强CT≤10 HU诊断腺瘤的特异性高达98%，但敏感性仅70%。最新提出20 HU阈值联合4cm尺寸标准，可更有效排除ACC（<20 HU且<4cm病变ACC极罕见）。传统washout CT的准确性受到新近多中心研究的质疑，其实际应用价值需要重新评估。

Diagnostic criteria

不同病理类型的特征性影像学表现已形成系统鉴别体系。例如腺瘤的均质信号、明确边界，与ACC的异质强化、不规则边缘形成鲜明对比。这些标准化的诊断特征为临床决策提供了客观依据。

Management of incidental indeterminate nodules

ACR 2017白皮书与ESE 2023指南虽在细节上存在差异，但均建立了系统的管理框架。核心原则包括：结合影像特征与生化检查、重视4cm临界值、动态随访策略等，体现了循证医学与个体化诊疗的结合。

Summary

肾上腺偶发瘤诊疗领域正经历范式转变：非增强CT阈值优化（从10 HU到20 HU）、washout CT价值的重新审视、CSI MR成像优势的确认，以及新版指南的循证更新，共同推动着临床实践的科学化进程。

Clinics care points

临床需牢记三个核心：①<4cm病变ACC风险<0.1%；②非增强CT采用20 HU阈值可提高特异性；③化学位移MR成像是准确评估腺瘤的可靠手段。这些要点浓缩了当前研究的重要共识。