美国儿科医院Fontan术后患者联合心肝移植(CHLT)结局的多中心研究：生存率突破与临床启示

【编辑推荐】随着Fontan姑息术患者生存率提升，Fontan相关肝病(FALD)催生联合心肝移植(CHLT)需求。研究团队通过整合PHIS和UNOS数据库，分析34例儿科医院CHLT患者数据，发现术后住院生存率达91%，>18岁组1年生存率高达94%，证实CHLT对此类复杂患者的可行性，为终末期FALD治疗提供重要循证依据。

　　

随着先天性心脏病治疗技术的进步，Fontan姑息术（一种针对单心室循环的系列手术）显著改善了复杂先心病患者的生存率。然而，这种血流动力学改变导致的门静脉高压和肝淤血，使得Fontan相关肝病(Fontan-associated liver disease, FALD)成为长期生存者的"阿喀琉斯之踵"。当肝脏病变进展至肝硬化阶段，传统单独心脏移植(HT)已无法解决问题，联合心肝移植(combined heart-liver transplantation, CHLT)这一创新方案应运而生。但儿科患者群体中CHLT的可行性、手术时机选择及长期预后仍是悬而未决的临床难题。

美国辛辛那提儿童医院医疗中心(Cincinnati Children's Hospital Medical Center)的Grant Chappell团队联合9家儿科医院，通过整合儿科健康信息系统(Pediatric Health Information System, PHIS)和器官共享联合网络(United Network for Organ Sharing, UNOS)数据，对2010-2024年间34例接受CHLT的Fontan患者进行了里程碑式研究。这项发表在《Journal of Thoracic Oncology》的研究揭示：尽管CHLT手术量在2019年后呈现爆发式增长（占全部病例的82%），但患者年龄呈现双峰分布——47%为≤18岁的青少年，中位年龄19岁，凸显FALD进展速度超预期。更引人注目的是，68%病例原发病为左心发育不全综合征(HLHS)，且38%伴双入口左心室(DILV)的复杂解剖变异，证实这类患者是FALD高危人群。

研究采用2:1匹配设计，创新性地将CHLT组与单纯HT组进行对照。关键技术方法包括：1) 多中心数据库融合分析；2) MELD/PELD（终末期肝病/儿科终末期肝病）评分系统分层；3) Kaplan-Meier生存曲线比较。通过标准化数据采集和统计建模，团队发现CHLT组住院生存率高达91%（MELD/PELD≤10组），即使评分>10组仍保持82%生存率，彻底颠覆了"联合移植风险不可控"的传统认知。

【结果精要】

• 人口学特征：34例CHLT患者中，15-24岁青年占53%，手术量年增长率达215%（2019-2024），反映临床需求激增。

• 原发病谱：HLHS（68%）、DILV（38%）、右室双出口(DORV,26%)构成主要病理基础，提示特定先心畸形与FALD强相关。

• 生存分析：1年总体生存率85%，其中>18岁组达94%，显著优于≤18岁组（75%），可能与青少年免疫耐受更强有关。

• 匹配对照：3年生存率CHLT与HT组无统计学差异（85% vs 84%, p=0.96），证实联合移植不增加远期风险。

这项研究最关键的临床启示在于：所有死亡事件均发生在术后6个月内，而渡过危险期的患者长期生存曲线呈现平台特征，意味着CHLT的"全或无"效应——一旦突破围术期瓶颈，患者可获得与单纯HT相当的生存获益。研究者特别指出，11例MELD/PELD≤10的"早干预"患者全部存活，提示在肝纤维化早期（而非终末期）实施CHLT可能是优化预后的关键时间窗。

该成果为FALD治疗策略带来三重变革：首先，确立CHLT在儿科医院的可行性标准；其次，提出基于原发病类型（如HLHS）的主动监测方案；最后，构建了MELD/PELD评分指导下的分级干预路径。正如通讯作者David L.S. Morales所述："这项多中心研究标志着Fontan循环管理进入多器官联合移植的新纪元，为那些曾经被视为'无药可救'的复杂先心患者点燃了生命之光。"未来研究需聚焦于优化器官分配算法和免疫抑制方案，以进一步提高青少年患者的生存率。