优化护理模式对晚期HIV疾病筛查与诊断的影响：马拉维非随机集群研究

为解决晚期HIV疾病(AHD)患者机会性感染筛查不足的问题，研究人员在马拉维开展了一项基于"中心-卫星"(hub-and-spoke)模型的优化护理干预研究。通过22个干预站点与13个对照站点的比较，发现干预显著提高了结核病(TB)症状筛查率(ARR 1.13)、尿LF-LAM检测率(ARR 1.94)和TB诊断率(ARR 2.64)，同时改善了隐球菌性脑膜炎(CM)的诊断(ARR 4.28)。该研究为资源有限地区优化AHD管理提供了重要循证依据。

　　

在全球抗艾取得显著进展的背景下，晚期HIV疾病(AHD)仍是资源有限地区面临的重大挑战。世界卫生组织(WHO)将AHD定义为CD4⁺T细胞计数<200个/mm³或WHO临床3/4期的成人患者，以及所有5岁以下HIV感染儿童。尽管抗逆转录病毒治疗(ART)的普及改善了患者预后，但结核病(TB)和隐球菌性脑膜炎(CM)等机会性感染仍是导致AHD患者死亡的主要原因。马拉维等撒哈拉以南非洲国家面临诊断能力不足、卫生系统薄弱等挑战，亟需优化AHD管理策略。

Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation(伊丽莎白·格拉泽儿童艾滋病基金会)的研究团队在马拉维三个地区开展了一项创新性研究，评估优化AHD护理包对机会性感染筛查和诊断的影响。这项非随机集群研究采用"中心-卫星"服务模式，在22个干预设施和13个对照设施中纳入963名AHD患者。研究结果发表在《BMC Public Health》期刊，为改善资源有限地区的AHD管理提供了重要证据。

研究人员采用非随机集群设计，通过回顾性提取2021年6-12月期间的临床记录数据。关键技术方法包括：1)基于"中心-卫星"模型的差异化护理干预；2)系统实施CD4检测、TB筛查(尿LF-LAM、GeneXpert)和隐球菌抗原(CrAg)检测；3)多级逻辑回归模型分析干预效果；4)12个月随访评估临床结局。研究特别关注新启动ART者、失访后返诊者和病毒学失败者等高风险人群。

研究结果显示：

在基线特征方面，干预站点(IS)收治了更多5岁以下儿童(7.1% vs 2.7%)和WHO 3/4期患者(47.6% vs 40.5%)。筛查与诊断数据表明，IS显著提高了TB症状筛查率(97.3% vs 85.9%)、尿LF-LAM检测率(81.6% vs 76.8%)和TB诊断率(29.4% vs 13.7%)，调整后相对风险(ARR)分别为1.13、1.94和2.64。在隐球菌病方面，IS的神经系统症状筛查率(97.3% vs 91.0%)和CM诊断率(3.1% vs 0.7%)也显著提高(ARR 4.28)。机会性疾病谱分析发现IS组白色念珠菌病(3.4% vs 0%)和发热(3.4% vs 0%)发生率更高。

然而，在异烟肼预防治疗(IPT)提供和长期结局方面，两组无显著差异。6个月和12个月时的加权保留率相似(6个月：IS 86.3% vs NIS 89.2%；12个月：IS 83.2% vs NIS 88.3%)。未调整分析显示IS的12个月死亡率较高(9.5% vs 5.6%)，但经设施规模和类型调整后差异无统计学意义。

Thulani Maphosa等作者在讨论中指出，该研究证实了优化护理模式对提高TB和CM筛查诊断率的积极影响，这与Lawn和Rajasingham等学者的研究发现一致。但同时也揭示了诊断能力不均衡、IPT覆盖率不足等实施挑战。"中心-卫星"模型虽能优化资源配置，但卫星机构仍面临GeneXpert等关键诊断工具短缺的问题。研究局限性包括非随机设计导致的基线不平衡，以及回顾性数据可能的信息偏倚。

这项研究对全球HIV防控具有重要启示意义。首先，它证实了整合TB和CM系统筛查的AHD护理包在资源有限地区的可行性。其次，"中心-卫星"服务模式为优化资源配置提供了实践框架。最后，研究发现的实施障碍为后续改进指明了方向，包括加强基层诊断能力建设和完善预防性治疗衔接。这些发现不仅为马拉维完善AHD管理政策提供了依据，也为类似高负担地区的HIV防控策略优化提供了重要参考。未来研究需要探索如何克服实施障碍，确保所有AHD患者都能获得全面的机会性感染筛查和管理服务。