综述：弥合差距：ctDNA、基因组学与乳腺癌护理中的公平性

这篇综述深入探讨了循环肿瘤DNA（ctDNA）在乳腺癌精准医疗中的应用与挑战，强调其在肿瘤分型、微小残留病（MRD）监测和疗效评估中的潜力，同时揭示了不同种族、地域人群在检测技术可及性、基因组特征差异和靶向治疗应用中的显著不平等。作者呼吁将公平性纳入ctDNA技术验证、临床推广和政策制定的核心，以避免加剧现有健康差距。

　　

循环肿瘤DNA：乳腺癌精准医疗的新 frontier

ctDNA作为肿瘤释放至血液中的DNA片段，已成为肿瘤无创检测的重要工具。其应用涵盖早期诊断、预后评估、MRD监测和疗效动态追踪。尤其在转移性乳腺癌（MBC）管理中，ctDNA可检测ESR1、PIK3CA等关键突变，指导治疗决策。然而，不同人群间的生物学差异和结构性壁垒正阻碍这一技术的公平应用。

检测技术性能的群体差异

当前ctDNA检测主要依赖二代测序（NGS）、数字PCR和肿瘤定制化分析。其中，肿瘤定制化方法通过患者特异性突变提高MRD检测特异性，但可能遗漏新发突变。值得注意的是，三阴性乳腺癌（TNBC）等高增殖性肿瘤因细胞更新快，ctDNA释放量更大，检测敏感性更高。

生物学差异显著影响检测结果：非裔患者ctDNA阳性率和水平普遍高于其他族群，即使校正分期后仍存在差异。这可能与TP53突变富集（非裔患者达47.4% vs 白人患者更低）或代谢综合征高发相关。此外，拉美裔患者接受NGS检测的几率仅为非拉美裔的1/4，凸显医疗可及性不平等。

基因组特征与治疗应用的族群差异

非裔乳腺癌患者呈现独特的分子特征：CDKN2（OR 5.37）、GATA3（OR 1.99）等突变频率显著高于白人患者，而PIK3CA突变率较低。这种差异可能源于BRCA1等胚系突变携带率的族群差异——非裔女性BRCA1突变率显著更高（p=0.008），而携带者肿瘤更易出现TP53突变。

更严峻的是，基因组发现未能转化为平等治疗：携带PIK3CA突变的非裔患者接受PI3K抑制剂治疗的比例显著更低，且无人参与相关临床试验（白人患者参与率达11.5%）。这种"分子发现-临床应用"的断层直接影响预后——多变量分析显示，非裔患者从ctDNA检测后的总生存期更短。

资源受限地区的实践启示

加纳研究表明，即使在晚期TNBC高发（62%患者肿瘤>5cm）的资源匮乏地区，低深度全基因组测序（1x WGS）仍可实现80%的ctDNA检出率，且TNBC患者ctDNA水平显著高于非TNBC（p=0.04）。印度数据则发现，40%患者存在非热点PIK3CA突变（如p.E81K），提示地域特异性突变谱需被纳入检测panel设计。

实现公平的三大挑战

1. 1.

   经济壁垒：NGS检测在非学术医疗中心覆盖率不足，保险差异导致少数族裔更少获得基因匹配治疗

2. 2.

   信任危机：历史遗留问题导致非裔群体对基因检测参与度低，遗传性乳腺癌基因检测接受度仅为白人1/3

3. 3.

   研究代表性不足：支持FDA批准的临床试验中，少数族裔占比仅7.44%，21基因检测等工具的验证队列缺乏多样性

迈向公平精准医疗的路径

未来需聚焦：开发种族敏感性ctDNA阈值、扩大医保覆盖范围、建立社区医院检测网络。正如作者强调，只有将多样性纳入研究设计（如c-TRAK TN试验应报告种族数据），才能确保ctDNA技术真正惠及所有患者，而非成为健康差距的新推手。