机械取栓术对比替奈普酶治疗缺血性卒中TRACE-III适用患者的多中心回顾性研究：与TRACE-III和TIMELESS试验的疗效与安全性比较

（编辑推荐）本研究通过多中心回顾性分析336例符合TRACE-III标准的急性缺血性卒中（AIS）患者，证实单纯机械取栓（MT）较静脉替奈普酶（TNK）能显著提高早期再灌注率（86.0% vs 27.9%）和90天良好功能预后（mRS 0-2达58.9%），且安全性相当（sICH发生率5.4%）。为4.5-24小时时间窗内大血管闭塞（LVO）患者的治疗决策提供重要循证依据。

　　

引言

急性缺血性卒中（AIS）是成人致残致死的主要原因，及时开通闭塞血管是关键治疗手段。近年来，静脉溶栓（阿替普酶/替奈普酶）和机械取栓（MT）的时间窗已分别扩展至4.5小时和24小时。2024年两项里程碑研究TRACE-III和TIMELESS试验将替奈普酶（TNK）治疗窗延伸至24小时，但两者结论存在差异：TRACE-III显示TNK单药优于标准药物治疗，而TIMELESS发现TNK联合MT并未优于安慰剂联合MT。这种矛盾结果引发重要科学问题——对于存在灌注不匹配的LVO患者，TNK能否替代MT？

方法

这项多中心回顾性研究纳入2021年3月至2024年7月期间三家中国卒中中心连续收治的336例患者，均符合TRACE-III入排标准（前循环LVO、发病4.5-24小时、CTP/MRP显示缺血核心<70mL、不匹配比≥1.8、半暗带≥15mL）。通过Rapid和MIStar软件定量分析灌注参数，主要结局包括90天mRS 0-2比例、血管再通率（mTICI 2b-3）及症状性颅内出血（sICH）发生率。

结果

基线特征显示研究队列与TRACE-III患者相似，但较TIMELESS队列更年轻（中位年龄65 vs 72岁）、男性比例更高（63.7% vs 46.5%）、颈内动脉闭塞更多见（39.6% vs 8.8%）。关键发现包括：

1. 1.

   功能预后：MT组90天mRS 0-2达58.9%，显著高于TRACE-III TNK组（43.6%）、TIMELESS TNK组（46.0%）和安慰剂组（42.4%），但mRS 0-1比例（36.0%）仅显著优于安慰剂组（26.6%）。

2. 2.

   影像结局：MT组最终血管再通率90.2%，与TIMELESS两组无差异；早期再灌注率86.0%显著高于所有对照组（TRACE-III 27.9%，TIMELESS TNK 76.7%，安慰剂63.9%）。

3. 3.

   安全性：sICH发生率（5.4%）和90天死亡率（14.9%）与各对照组无统计学差异。

讨论

本研究首次在真实世界验证了MT对TRACE-III适用患者的优势机制：通过更高再灌注率（86.0% vs 27.9%）实现更佳功能预后，且不增加出血风险。值得注意的是，虽然MT显著提升良好预后（mRS 0-2）率，但优秀预后（mRS 0-1）改善有限，可能与研究队列更高的基线NIHSS（中位数13分）、更大血栓负荷（ICA闭塞占39.6%）相关。该结果支持当前指南推荐——MT仍是LVO卒中首选治疗，但当MT不可及时，TNK仍是合理替代方案。

局限性

研究存在回顾性设计的固有局限，包括缺乏核心实验室判读、未进行亚组分析等。三家中心治疗方案的异质性也可能影响结果稳定性。

结论

对于符合TRACE-III标准的LVO患者，单纯MT较静脉TNK能获得更优的血管再通和功能结局，且安全性相当。这一发现为扩展时间窗卒中患者的个体化治疗提供重要循证依据，但需前瞻性RCT进一步验证。