糖尿病酮症酸中毒与输尿管结石所致腹痛的鉴别诊断挑战：一例误诊病例分析及临床启示

本刊推荐：研究人员针对糖尿病酮症酸中毒(DKA)与输尿管结石腹痛的鉴别诊断难题，通过一例59岁女性患者的误诊案例分析，揭示DKA患者非典型腹痛的病理机制。研究强调在糖尿病患者出现顽固性腹痛时，需结合实验室检测(如D-3-羟基丁酸、血气分析)与影像学结果进行综合判断，避免因过度依赖CT检查导致治疗延误。该成果发表于《Journal of Medical Case Reports》，为临床医生提供了重要的鉴别诊断思路。

　　

在糖尿病急症诊疗领域，糖尿病酮症酸中毒(DKA)与泌尿系结石的鉴别诊断一直存在临床挑战。当患者同时出现腹痛、恶心呕吐等非特异性症状时，即使经验丰富的医生也可能陷入诊断困境。这种误诊不仅延误DKA的黄金救治时间，更可能因不当处置引发致命风险。现有研究表明，约10-20%的DKA患者会以腹痛为首发症状，其发生机制与电解质紊乱导致的肠麻痹、代谢性酸中毒刺激腹膜神经丛密切相关。然而，当影像学检查发现泌尿系结石等"明确病灶"时，临床思维容易被锚定效应左右，忽视代谢异常的潜在影响。

中国人民解放军北部战区总医院泌尿外科团队近期报道了一例极具警示意义的病例。一名59岁女性2型糖尿病患者因"全腹疼痛3天"入院，CT显示左输尿管结石伴肾积水，置入输尿管支架后疼痛未缓解。后续实验室检查揭露出关键线索：血糖15.4 mmol/L、D-3-羟基丁酸2.3 mmol/L、动脉血pH 7.30、HCO₃^- 16.1 mmol/L，最终确诊DKA。该病例的特殊性在于，患者血糖水平(15.4-13.2 mmol/L)显著低于典型高渗状态(HHS)的诊断阈值(33.3 mmol/L)，提示可能为成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)或酮症倾向糖尿病(KPD)。

研究人员采用多学科协作模式，通过系列关键技术手段完成诊断：1) 动态监测血气分析(PH/PCO₂/HCO₃^-)与D-3-羟基丁酸水平；2) 联合检测糖尿病相关抗体(GAD-65/ZnT8/IA-2)评估LADA风险；3) 通过C肽监测评估β细胞功能；4) 采用静脉胰岛素输注与平衡电解质溶液进行精准代谢调控。

【Case Presentation】部分揭示：患者入院时存在显著代谢紊乱(血钠132.8 mmol/L、钾3.71 mmol/L)，尿酮体(1+)与糖化血红蛋白(HbA1c)9.16%提示长期血糖控制不良。值得注意的是，尽管CT显示5×4 mm输尿管结石，但腹痛特征(弥漫性、无固定压痛)与结石典型表现不符，这为后续DKA诊断提供了临床线索。

【Treatment course】详细记录了治疗转归：在常规解痉镇痛无效后，静脉胰岛素治疗使D-3-羟基丁酸从2.3 mmol/L降至0.11 mmol/L，pH值从7.30恢复至7.43。图1动态展示关键参数变化：

【Discussion】部分深入剖析机制：DKA腹痛源于多重因素——低钠血症(132 mmol/L)导致肠壁水肿，低钾血症(3.2 mmol/L)引发肠麻痹，而酸中毒(PH<7.35)直接刺激腹腔神经丛。与之对比，输尿管结石疼痛多表现为定位明确的绞痛伴血尿。研究特别强调对非肥胖、无胰岛素抵抗患者应警惕LADA可能，建议检测GAD-65抗体联合动态C肽监测。

该研究的临床价值在于构建了糖尿病腹痛的鉴别诊断路径：当糖尿病患者出现腹痛时，需同步评估代谢指标(血糖/血酮/血气)与影像学结果；若解痉治疗无效或疼痛特征不典型，应立即考虑DKA可能。研究团队建议将D-3-羟基丁酸检测纳入急诊腹痛常规筛查，这对缩短DKA确诊时间、改善预后具有重要实践意义。论文最后指出，这类特殊病例的管理需要内分泌科与泌尿外科的紧密协作，通过MDI(多剂量胰岛素)方案实现长期血糖控制，从而预防DKA复发。