肯尼亚全民健康覆盖进程中基于中位数方法的住院与门诊自付费用灾难性卫生支出评估

为解决肯尼亚全民健康覆盖(UHC)进程中高自付费用(OOP)导致的灾难性卫生支出(CHE)问题，研究人员采用创新性中位数评估方法，基于2022年肯尼亚人口健康调查(KDHS)数据，分析了不同财富阶层的住院/门诊费用差异。研究发现CHE发生率高达88.9%(10%阈值)，医疗保险使CHE风险降低76%，但贫困家庭仍面临显著不平等(ENCI=-0.13)。该研究为SHIF改革提供了覆盖范围扩展和补贴政策的关键依据。

　　

在实现可持续发展目标(SDGs)的进程中，全民健康覆盖(Universal Health Coverage, UHC)始终是低收入国家面临的核心挑战。肯尼亚作为东非地区的重要经济体，其医疗体系长期受困于高比例的自付费用(out-of-pocket, OOP)支出，世界卫生组织数据显示该国OOP支出持续占卫生总费用的25%以上。这种支付模式导致大量家庭因医疗支出陷入财务困境，形成灾难性卫生支出(catastrophic health expenditure, CHE)，即医疗支出超过家庭支付能力的特定比例（通常为10%-40%）。尽管肯尼亚政府近年来推行了从国家医院保险基金(NHIF)向社会健康保险基金(Social Health Insurance Fund, SHIF)的转型改革，但政策效果评估仍缺乏基于最新数据的系统性研究。

针对这一关键问题，开普敦大学公共卫生与家庭医学院健康经济学单元的研究团队开展了一项创新性研究。他们突破传统CHE评估依赖家庭收入数据的限制，开创性地采用中位数方法分析肯尼亚不同社会经济群体的医疗财务风险。这项发表在《SSM - Health Systems》的研究，为正处于医保改革关键期的肯尼亚提供了重要政策参考。

研究人员运用多阶段分层分析方法处理2022年肯尼亚人口健康调查(KDHS)的42,300户数据。关键技术包括：1) 基于财富五等分的中位数OOP支出计算CHE阈值(10%/20%/30%/40%)；2) 采用伽马分布对数链接的广义线性模型(GLM)分析住院/门诊费用驱动因素；3) 通过Erreygers标准化集中指数(ENCI)量化社会经济不平等；4) 应用调查加权逻辑回归评估CHE决定因素。所有分析均通过复杂抽样设计校正，确保全国代表性。

主要结果呈现以下重要发现：

1. 医疗费用分布特征

住院费用呈现显著"富者愈贵"现象，最富裕组平均支出达40,201肯尼亚先令(KES)，是最贫困组(11,697 KES)的3.4倍(p<0.01)。门诊费用则显示教育保护效应，户主具中学以上学历的家庭支出降低33%(p=0.04)。

2. CHE流行程度

中位数法测得CHE发生率远超传统研究：10%阈值下88.9%家庭受影响，40%阈值仍达70.9%。贫困家庭在10%阈值占比14.7%，但仅占无CHE家庭的0.9%，显示财务脆弱性。

3. 关键决定因素

医疗保险展现最强保护效应，使10%阈值CHE风险降低76%(OR=0.24)。丧偶/离异家庭门诊费用增加56%(p<0.01)，高抚养比家庭住院费用升高44%(p=0.02)。教育水平提升显著降低CHE风险，中学学历户主家庭在40%阈值风险降36%。

4. 不平等格局

ENCI分析揭示CHE呈"穷者多负"分布，10%阈值指数为-0.13(p<0.01)。但随着阈值提高，模式转向"富者多付"，反映贫困家庭被排除在高成本医疗服务之外。

这项研究通过方法学创新，首次系统评估了肯尼亚SHIF改革前的医疗财务风险全景。其核心价值在于：1) 验证中位数法在缺乏收入数据时的CHE评估可行性；2) 揭示现行医保体系对门诊服务和交通费等间接成本覆盖不足；3) 为SHIF改革提供精准目标：需扩大门诊保障、建立贫困家庭补贴、优化偏远地区服务可及性。研究特别指出，尽管医疗保险显著降低CHE风险，但 insured households仍有79.5%面临10%阈值CHE，暴露保障深度不足的问题。

该成果对撒哈拉以南非洲国家具有广泛借鉴意义。作者建议将UHC监测指标从单一的CHE发生率，扩展至包含医疗服务利用公平性的多维评价体系。正如团队强调的："真正的全民覆盖不仅要防止医疗致贫，更要消除因贫困导致的医疗排斥"。这一观点为全球UHC实践提供了重要的范式转换思路。