近红外自发荧光联合术前吲哚菁绿血管造影在甲状腺手术中保护甲状旁腺的临床对照研究：显著降低术后长期甲状旁腺功能减退风险

甲状腺手术中甲状旁腺(PG)损伤导致的术后长期甲状旁腺功能减退是临床难题。丹麦欧登塞大学医院团队通过前瞻性对照试验，创新性结合近红外自发荧光(NIRAF)与术前吲哚菁绿血管造影(ICGA)技术，在154例干预组与462例对照组对比中发现，该双模态技术使术后1年甲状旁腺功能减退发生率从12.3%降至6.5%(OR=0.50)，经混杂因素校正后效果更显著(OR=0.16)。研究为甲状腺手术中功能性PG保护提供了可靠技术方案，发表于《Surgery》杂志。

　　

甲状腺手术中甲状旁腺的精准保护一直是外科领域的重大挑战。尽管采用囊内解剖、放大镜辅助等传统技术，术后甲状旁腺功能减退发生率仍高达12.5%-16.6%，患者需长期依赖活性维生素D类似物(AVDA)治疗。这种因甲状旁腺激素(PTH)分泌不足导致的低钙血症，严重影响患者生活质量。近年来，近红外自发荧光(NIRAF)和吲哚菁绿血管造影(ICGA)两项光学技术崭露头角——NIRAF能通过785nm激光激发PG特异性荧光实现定位，但无法评估血供；ICGA则通过静脉注射荧光染料实时显示血管走行，却多用于术后评估。如何整合这两项技术的优势，在切除甲状腺前就实现PG定位与血供评估的双重目标，成为突破技术瓶颈的关键。

丹麦欧登塞大学医院(Odense University Hospital)耳鼻咽喉头颈外科的Sanne H. Michaelsen团队开展了这项开创性研究。他们设计了一项单中心临床对照试验，前瞻性纳入154例接受全甲状腺切除术(TT)或补充甲状腺切除术(CT)的患者作为干预组，采用NIRAF联合术前ICGA的双模态技术；同时从历史数据库中匹配462例常规手术患者作为对照组。研究主要终点设定为术后1年仍需AVDA治疗的甲状旁腺功能减退发生率，这是目前欧洲专家共识推荐的硬终点指标。

研究团队采用了几项关键技术方法：使用Medtronic EleVision IR H&N系统实现785nm激光激发与800-850nm荧光捕获；在甲状腺第二叶/补充叶切除前注射0.1mg/kg吲哚菁绿(ICG)进行术前血管造影；建立iMAP评分系统量化血管显影效果；通过丹麦国家处方登记库确保终点数据完整性。所有手术均由10名不同年资的医师完成，增强结果的外部有效性。

主要结果呈现三大发现：

1. 1.

   显著降低长期并发症：干预组术后1年AVDA治疗率为6.5%，显著低于对照组的12.3%(P=0.049)。经校正手术方式、术者经验等混杂因素后，保护效果更为突出(校正后OR=0.16)。值得注意的是，36.5%的PG是通过NIRAF先于肉眼发现的，其中5.2%完全依赖荧光定位。

2. 2.

   技术操作高效可行：完成双模态检查的中位时间在TT中为8.77分钟，且ICGA操作时间随经验积累显著下降(P<0.001)。术前血管造影显示，26.2%的PG可见明确血管蒂(iMAP-2)，59.5%能辨识大体血管走行(iMAP-1)，仅14.3%显影失败。

3. 3.

   临床效益多维显现：干预组术后住院时间显著缩短(2天vs 3天，P=0.002)，但两组喉返神经麻痹发生率无差异。81.8%的术者主观评价技术有帮助，其中NIRAF的辅助价值(73.4%)略高于ICGA(61.0%)。

讨论部分揭示了深层次价值：该研究首次证实术前ICGA联合NIRAF的协同效应——ICG在甲状腺切除前提供的"血管路线图"，使外科医生能主动调整切除路径，避免损伤PG供血血管。这与单纯术后评估血供的技术相比具有本质进步。值得注意的是，即使保留至少1个ICG-2级(完全灌注)的PG，仍有40%患者出现长期功能减退，提示传统"保留一个即安全"的观点需要修正。

这项研究的临床意义在于：为甲状腺手术保护内分泌功能提供了可推广的技术方案，其优势尤其体现在三方面：(1)技术普适性——不同年资医师均可掌握；(2)成本效益比——增加的操作时间(约9分钟)被缩短的住院日所抵消；(3)结果可靠性——通过国家级处方登记确保终点数据无偏倚。未来研究可进一步优化技术流程，并将质量生命年(QALY)等经济学指标纳入评估体系。

论文的局限性在于采用历史对照设计，但研究者通过严格匹配(1:3)、多因素校正和客观终点指标，最大程度降低了偏倚风险。正如作者强调，这是目前样本量最大的NIRAF联合术前ICGA研究，其成果为甲状腺手术的功能保护树立了新标杆。随着技术普及和操作标准化，这项双模态技术有望成为甲状腺全切术中的常规配置，让更多患者免受长期内分泌并发症之苦。