区域总额预算支付改革如何重塑分级诊疗体系？——来自中国浙江省县域医共体的证据

本研究针对中国分级诊疗体系推进缓慢的核心难题，创新性地探讨了县域医共体框架下区域总额预算支付（GBP）改革对医疗资源配置的影响。通过分析浙江省2017-2022年面板数据发现，GBP实施使县级医院患者量减少3.0%，向下转诊量激增30.2%，同时基层医疗机构门诊量增长8.3%，慢性病过早死亡率降低1.33%。该研究为医保支付杠杆推动整合型医疗服务体系构建提供了实证路径，对全球初级卫生保健体系建设具有重要启示。

　　

当前中国医疗体系正面临"倒金字塔"式资源配置的严峻挑战——三级医院门庭若市而基层医疗机构门可罗雀。2015至2022年间，基层门诊占比从56.44%降至50.71%，与之形成鲜明对比的是三级医院就诊量暴增148%。这种结构性失衡源于两个深层矛盾：一是优质医疗资源过度集中于大医院，基层服务能力薄弱导致患者信任缺失；二是医保支付体系缺乏有效激励机制，无法引导医疗机构主动落实分级诊疗。

浙江大学公共管理学院的研究团队在《Health Policy and Planning》发表的最新研究，通过分析浙江省72个县域医共体(County Medical Communities, CMCs)的六年运营数据，首次系统评估了区域总额预算支付(Global Budget Payment, GBP)这一创新支付方式对分级诊疗体系的促进作用。研究团队整合了卫生统计年报、卫生财务年报和DRG绩效数据三大数据库，构建包含167家县级医院和1063家基层医疗机构的追踪面板，采用双向固定效应模型控制时空混杂因素。通过机制分析揭示，GBP通过"总额预付、结余留用、合理超支分担"的激励机制，重塑了医疗机构行为模式。

研究主要运用了四种关键技术方法：(1)基于县域医共体的准自然实验设计，选取8个GBP试点县作为处理组；(2)多源数据融合技术，整合卫生统计年报(HSAR)、卫生财务年报(HFAR)和DRG绩效数据(DPD)；(3)针对转诊数据缺失问题，采用链式方程多重插补法(MICE)生成20个插补数据集；(4)双向固定效应模型量化政策效应，通过机制变量分析揭示行为改变路径。

研究结果

县级医院行为改变

数据分析显示，实施GBP的县域医共体县级医院患者总量显著降低3.0%(90% CI: -6.3至0.3)，证实假设1。机制分析发现，成本控制压力促使县级医院将门诊药品收入降低4.1%，次均住院药费减少2.6%，每位参保人医疗支出平均下降31.29元。这种"经济杠杆"有效抑制了医院对患者的虹吸效应。

基层医疗机构效能提升

GBP实施使县级医院向基层转诊量激增30.2%(95% CI: 3.1-57.4)，验证假设2。伴随转诊量增加，基层医疗机构门诊量增长8.3%(95% CI: 0.56-16.0)，门诊收入提高6.9%(95% CI: 0.15-13.7)。这表明支付改革不仅改变患者流向，更通过技术帮扶和资源下沉提升了基层服务能力。

公共卫生效益显现

在健康产出方面，GBP实施县域主要慢性病(NCDs)过早死亡率降低1.33%(95% CI: -2.57至-0.09)。这表明支付改革通过强化基层慢性病管理，产生了显著的群体健康改善效应。

讨论与启示

该研究突破了传统分级诊疗推进路径的局限。与欧美国家依赖强制首诊(如英国NHS)或报销梯度(如德国SHI)不同，中国探索出通过医保支付压力传导促使医疗机构主动协作的"第四条道路"。这种模式在老龄化程度高的地区效果尤为显著——高龄地区转诊量增幅达62%，为应对老龄化医疗需求提供了制度创新。

研究理论贡献体现在三方面：首先，将支付改革研究视野从单一机构拓展至整合医疗服务体系；其次，基于省级面板数据的结论比单院研究更具普适性；最后，通过构建"风险共担-利益共享"机制，发展了医疗保险领域的委托代理理论。实践层面，该研究为发展中国家在初级卫生保健资源不足条件下推进分级诊疗提供了可复制的政策工具。未来研究需关注成本控制可能引发的服务质量风险，以及慢性病患者等重点人群的长期健康影响。