基于随机森林模型的流动人口住院费用报销影响因素及公平性分析：来自中国的横断面研究

这篇研究运用随机森林模型分析了中国流动人口住院费用报销的影响因素及公平性。研究基于2018年全国流动人口动态监测数据（CMDS），揭示了报销率（69.83%）、地域差异（户籍地报销占55.69%）和保险类型（城乡居民医保BMISURR占88.36%）等现状，发现教育程度、健康状况、年龄、收入和参保地是影响报销概率的关键因素（OR值1.688-3.176），而健康状态、医保类型（BMIUE vs BMISURR）、医疗总支出则显著影响报销水平。通过集中指数（CI=0.014/0.082）证实存在亲高收入群体不平等现象，为优化医保跨省结算和报销政策提供了实证依据。

　　

研究背景

中国拥有全球最大的流动人口群体（2020年达3.8亿），但其在医疗报销方面面临显著障碍。现行多层次的医保体系包括城乡居民基本医疗保险（BMISURR）和城镇职工基本医疗保险（BMIUE），两者在报销待遇上存在明显差异（BMIUE住院报销率达81.6%，显著高于BMISURR的65.6%）。流动人口因户籍限制、参保地选择和信息不对称等问题，在住院费用报销中面临额外负担。

研究方法

研究采用2018年中国流动人口动态监测调查（CMDS）数据，经清洗后纳入3,186名有住院支出的流动人口样本。通过随机森林算法评估影响因素重要性，并运用二元logit模型和线性回归进行量化分析。最后采用集中指数（CI）评估报销公平性，通过Wagstaff分解法量化各因素贡献度。

主要发现

报销现状呈现三大特征：一是整体报销率不足70%，仍有30.17%的流动人口未申请报销；二是地域选择上55.69%选择回户籍地报销，仅44.31%在流入地报销；三是医保类型使用严重失衡，BMISURR占比高达88.36%，而保障水平更高的BMIUE仅占11.64%。住院费用构成显示，医保平均报销1,213.4美元（占比39.67%），个人自付达1,845.3美元（60.33%）。

关键影响因素

随机森林模型识别出影响报销概率的五大关键因素：教育程度（高中OR=1.688，大学OR=2.015）、健康状况（健康者报销概率降低44%）、年龄（>61岁群体OR=3.176）、收入（最高收入组OR=2.826）和本地参保（OR=2.735）。影响报销水平的核心因素包括：健康状态（贡献度58.12%）、医保类型（BMIUE报销水平显著更高）、医疗总支出、患病情况和流动范围（跨省流动者报销水平提升21.74%）。

公平性分析

集中指数显示住院费用报销存在亲富不平等（CI>0）：报销概率的集中指数为0.014，报销水平达0.082。教育程度（42.3%）和收入水平（34.1%）是导致报销机会不平等的主因，而健康差异（58.12%）和流动范围（21.74%）则主导了报销水平的不平等。值得注意的是，医保类型对不平等的贡献度仅9.28%，反映现行医保改革已部分缓解制度性差异。

政策启示

研究提出三重优化路径：首先应提升医保统筹层次，缩小地区间待遇差异；其次鼓励流动人口在流入地参保并加入BMIUE；最后需简化报销流程，例如推广跨省就医直接结算。这些措施将有效降低流动人口医疗负担，特别是对教育程度较低（76.96%仅具高中以下学历）和低收入群体（68.05%低于中等收入）的保障缺口。

研究局限

数据层面存在三方面限制：一是采用2018年横断面数据，未能反映政策动态变化；二是CMDS数据缺失值导致样本量缩减；三是健康自评等主观指标可能引入偏差。方法学上，未来可采用XGBoost等算法进行对比验证，并通过纵向研究深化因果推断。