连续性肾脏替代疗法在重症急性胰腺炎患者中的应用：治疗时机与预后预测模型的分析研究

《BMC Gastroenterology》：Application of continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients with severe acute pancreatitis: an analytical study

本研究针对重症急性胰腺炎（SAP）患者CRRT疗效评估难题，通过回顾性队列分析282例病例，发现CRRT是SAP的独立保护因素（OR=0.312），确立36小时为最佳治疗窗口（AUC=0.768），并构建包含APACHE II、PCT、乳酸等5项指标的非强适应证患者预后预测模型（AUC=0.912），为个体化CRRT应用提供循证依据。

　　

当胰腺的消化酶异常激活并开始"自我消化"时，就会引发急性胰腺炎这种潜在的致命性疾病。其中约20%的病例会发展为重症急性胰腺炎（SAP），伴随持续器官功能衰竭超过48小时，死亡率可超过30%。SAP的临床管理面临巨大挑战，患者常出现胰腺出血、坏死、休克和感染等严重并发症，而传统治疗效果往往不尽如人意。

在SAP的治疗武器库中，连续性肾脏替代疗法（CRRT）作为一种持续的体外血液净化技术，近年来受到广泛关注。它不仅能替代肾功能，更重要的是能够通过对流和扩散机制清除炎症因子，发挥免疫调节作用。然而，关于CRRT在SAP中的应用价值，特别是治疗时机选择方面，现有的临床研究结论存在明显分歧。一些研究认为早期CRRT可以阻断炎症级联反应，改善预后；而另一些研究则显示其对伴有早期器官衰竭的SAP患者并无明显益处。这种争议使得临床医生在决策时面临困境：何时启动CRRT？哪些患者真正能够从中受益？

为了解答这些关键问题，宁波大学附属李惠利医院的研究团队开展了一项深入的分析研究，相关成果发表在《BMC Gastroenterology》期刊上。研究人员采用回顾性队列研究设计，系统分析了2015年至2024年间收治的SAP患者临床数据，通过多因素回归分析和预测模型构建，旨在明确CRRT与SAP预后的关系，确定最佳治疗时机，并建立个体化的疗效预测工具。

研究团队主要运用了以下关键技术方法：基于医院电子病历系统的回顾性队列设计，纳入282例SAP患者；采用逻辑回归和LASSO回归进行变量筛选和模型构建；通过受试者工作特征曲线（ROC）分析评估预测性能；开发列线图（Nomogram）预测模型并进行内部验证；所有统计分析使用SPSS 22.0和R 4.0.0软件完成。

结果

基线特征与预后分析

比较改善组与不良预后组（死亡或放弃治疗）的基线特征发现，年龄、胰腺炎类型、CRRT应用、APACHE II评分和Marshall评分存在显著差异。多因素分析确认CRRT是独立保护因素（OR=0.312），而Marshall评分为独立危险因素。

CRRT与非CRRT组预后比较

CRRT治疗组在住院时间和血管活性药物使用持续时间上显著短于非CRRT组，且两组治疗费用无统计学差异，表明CRRT在改善预后的同时并未增加经济负担。

CRRT启动时间对预后的影响

在接受CRRT治疗的患者中，启动时间被证实是独立的预后决定因素。ROC曲线分析显示，CRRT启动时间对预后具有较高的预测价值（AUC=0.768），通过最大化约登指数确定的最佳临界值为36小时（敏感性74.0%，特异性80.9%）。

非强适应证患者预测模型构建

排除具有绝对CRRT适应证的患者后，研究团队将114例患者随机分为训练集（80%）和验证集（20%）。通过LASSO回归和多元逻辑回归分析，最终确定APACHE II评分、降钙素原（PCT）、乳酸、血钙和白蛋白为独立预测因素。基于这五个指标构建的列线图模型在训练集中表现出优异的预测性能（AUC=0.912），在验证集中也保持了良好的判别能力（AUC=0.844）。

讨论与结论

本研究通过系统分析证实了CRRT在SAP治疗中的重要价值。CRRT不仅是SAP预后的独立保护因素，还能显著缩短住院时间和血管活性药物使用时间，且不增加医疗费用。更为重要的是，研究确定了36小时这一关键治疗时间窗，为临床时机选择提供了明确依据。

针对临床决策中最棘手的"灰色地带"患者（即无绝对CRRT适应证的患者），研究团队开发的预测模型具有重要的实践意义。该模型整合了APACHE II评分、PCT、乳酸、血钙和白蛋白这五个易于获取的临床指标，通过列线图的形式为医生提供了直观、个体化的风险评估工具。模型在训练集和验证集中均表现出良好的校准度和判别力，表明其具有较强的临床适用性。

研究结果与部分既往研究的差异可能源于人群异质性和治疗时机选择。支持CRRT有效的研究多强调早期干预的重要性，而得出中性或阴性结论的研究可能包含了较多已出现不可逆器官衰竭的晚期患者。本研究通过严格纳入标准和多因素分析，较好地控制了这些混杂因素。

从生物学机制角度，36小时时间窗的确定具有合理基础。SAP发病后的24-48小时是系统性炎症反应综合征（SIRS）发展的关键时期，早期CRRT可能通过及时清除肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，阻断"细胞因子风暴"的恶性循环。同时，这一时期也是胰腺微循环障碍和缺血-再灌注损伤的高峰期，CRRT通过改善血液流变学特性可能缓解这些病理过程。

尽管国际指南对CRRT在SAP中的应用持保守态度，但本研究提示对于特定亚组患者（如APACHE II评分≥20但未出现肾衰竭者），早期CRRT可能带来显著获益。这种差异强调了基于患者个体特征和疾病阶段进行精准决策的重要性，而非一概而论的推荐。

研究的局限性包括单中心设计可能影响结果的普适性，以及无法完全排除未测量混杂因素的影响。未来需要通过多中心随机对照试验进一步验证这些发现，并探索不同CRRT参数设置的治疗效果。

总之，这项研究为CRRT在SAP中的应用提供了高级别循证医学证据，不仅明确了治疗价值和时间窗，还开发了实用的预测工具，对指导临床实践、优化医疗资源配置具有重要意义。研究成果为未来指南更新和个体化治疗策略制定提供了重要参考。