多发性硬化症疾病修饰治疗(DMT)的降阶梯策略：基于国际专家共识的临床实践指南

【编辑推荐】随着多发性硬化症(MS)早期高效治疗策略的普及和患者老龄化，如何调整疾病修饰治疗(DMT)方案成为临床新挑战。欧洲多发性硬化症治疗与研究委员会(ECTRIMS)组织国际专家研讨会，针对MS患者年龄增长后DMT效益风险比变化等问题，系统评估了三种典型临床情境下的降阶梯治疗策略，提出以55岁为关键年龄节点、结合5年无疾病活动证据的决策标准，为临床实践提供重要参考依据。

　　

在神经免疫学领域，多发性硬化症(Multiple Sclerosis, MS)的治疗策略正面临新的转折点。过去三十年里，疾病修饰治疗(disease-modifying therapies, DMT)的快速发展彻底改变了MS的治疗格局，特别是早期高效治疗策略的推广显著改善了患者长期预后。然而随着治疗人群年龄增长，一个日益凸显的临床困境摆在眼前：那些已经稳定控制病情的老年患者，是否还需要继续承受高效DMT可能带来的感染风险和其他副作用？这个问题在缺乏高质量循证医学证据的情况下，长期困扰着临床医生和患者。

欧洲多发性硬化症治疗与研究委员会(European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, ECTRIMS)敏锐捕捉到这一临床需求，于2023年召集国际专家召开专题研讨会。这场学术盛会系统梳理了现有证据，重点探讨了三种典型临床情境：无疾病活动的老年MS患者、仅有进展性病程而无复发的老年患者，以及因生育计划需要暂时调整治疗的年轻患者。研讨会特别关注了不同DMT类别的特性，尤其是单克隆抗体可能存在的"反弹效应(rebound phenomenon)"风险。

研究采用专家共识与临床证据相结合的方法论框架。核心数据来源于两项关键研究：Corboy团队发表在《Lancet Neurology》的队列研究和Jouvenot等在《JAMA Neurology》发表的疗效比较研究。专家工作组通过系统分析这些研究数据，结合临床实践经验，建立了基于年龄和疾病活动性的决策模型。值得注意的是，这项工作的创新点在于首次明确了55岁这一关键年龄阈值，并提出持续5年无临床/影像学疾病活动的重要标准。

研究结果部分呈现了三个维度的发现：

1. 1.

   年龄因素的决定性作用

   数据分析显示患者年龄是考虑DMT降阶梯的最重要指标，专家建议将55岁作为基准参考值。这一结论源于对老年患者免疫衰老(immunosenescence)特征和DMT风险收益比的综合评估。

2. 2.

   疾病活动性的监测标准

   研究强调需要满足较长时间(平均5年)无临床复发和无新发MRI病灶的双重标准。这一保守建议反映了对MS潜在进展性的充分考量。

3. 3.

   DMT类别的差异化策略

   针对不同机制药物，专家提出了阶梯式方案：对于干扰素和醋酸格拉替雷等传统药物可直接停用；而对那他珠单抗等单克隆抗体则建议先延长给药间隔的过渡策略。这种区分主要基于不同药物的药效学特性和反弹风险差异。

在讨论部分，专家们特别指出这些建议虽然基于现有最佳证据，但仍需随机对照试验进一步验证。一个值得关注的争议点是关于抗CD20单抗(如ocrelizumab)的停药策略，现有数据尚不足以形成明确共识。临床实践中的决策必须个体化，需要医生与患者充分沟通治疗目标和对风险的接受程度。

这项发表在《InFo Neurologie + Psychiatrie》的专家共识具有重要临床指导价值。它为MS长期管理中的关键决策点提供了框架性建议，特别是填补了老年MS患者治疗策略的空白。随着MS患者预期寿命延长和新型高效DMT的广泛应用，这种基于风险分层的治疗调整思路可能成为未来临床实践的新范式。不过作者Til Menge也谨慎指出，这仅是专家意见而非正式指南，期待未来有更多前瞻性研究数据来完善这些建议。