后循环急性卒中溶栓治疗新突破：阿替普酶24小时内应用显著改善功能预后

中国多中心研究突破性证实，对后循环卒中患者在症状出现4.5-24小时内应用阿替普酶(Alteplase)静脉溶栓，可使90天功能独立(mRS 0-2)率提升至89.6%（对照组72.6%），且症状性颅内出血发生率仅0.9%。该研究为缺乏灌注影像条件的医疗中心扩展溶栓时间窗提供了循证依据。

　　

在急性缺血性卒中治疗领域，后循环卒中因其特殊的解剖结构和临床表现始终面临诊断和治疗延迟的困境。这类患者常表现为眩晕、共济失调等非特异性症状，导致就诊时间普遍晚于前循环卒中。更棘手的是，现行指南推荐的4.5小时静脉溶栓时间窗，使许多后循环卒中患者错失治疗机会。然而临床观察发现，后循环卒中患者对溶栓治疗的耐受性反而优于前循环卒中——这一矛盾现象引发了研究者对扩展时间窗可能性的探索。

中国30家医疗中心联合开展的这项开放标签随机对照试验，首次系统评估了阿替普酶在4.5-24小时超时间窗治疗后循环卒中的有效性和安全性。研究采用PC-ASPECTS（后循环急性卒中预后早期CT评分）≥7作为影像学筛选标准，排除了计划行机械取栓的患者。令人振奋的是，尽管采用相对宽松的CT筛查（仅60%患者接受急诊MRI），溶栓组仍展现出显著优势：90天功能独立率绝对值提升17%，且症状性颅内出血发生率与对照组无统计学差异（0.9% vs 0.4%）。

研究团队运用三项关键技术：1）基于临床综合征和CT/MRI的快速筛选流程；2）改良Rankin量表(mRS)盲法评估；3）动态影像监测（包括DWI-MRI和灌注成像）。234例受试者中，基线NIHSS评分中位数仅为6分，反映研究人群以中度缺损为主。值得注意的是，最终仅3例患者未发现后循环梗死灶，证实临床诊断准确性高达98.7%。

【主要结果】

1. 1.

   疗效终点：溶栓组mRS 0-2分达标率显著高于对照组（89.6% vs 72.6%，p<0.001），所有次要终点（包括mRS有序分析、神经功能改善幅度）均支持溶栓获益。

2. 2.

   安全性终点：两组症状性颅内出血发生率分别为0.9% vs 0.4%（p=0.56），总出血事件11例 vs 5例。90天全因死亡率无显著差异（2.6% vs 3.4%）。

3. 3.

   亚组分析：不同时间窗（4.5-9h vs 9-24h）、不同影像模式（CT vs MRI）亚组均显示溶栓治疗的一致性获益。

德国埃森大学医院Jordi Kühne Escolà博士在评论中指出，这项研究为资源有限地区实施扩展时间窗溶栓提供了重要启示。虽然研究存在人种单一（93%为汉族）、排除了取栓候选者等局限性，但其采用简化筛选策略取得的阳性结果极具临床价值。特别是在缺乏先进灌注影像设备的基层医院，仅凭临床表现和CT评估即可安全实施超时间窗溶栓这一发现，可能改变全球约30%后循环卒中患者的治疗现状。

这项发表于《InFo Neurologie & Psychiatrie》的研究，首次证实后循环卒中溶栓时间窗可安全扩展至24小时。其突破性意义在于：①挑战了现有卒中治疗时间范式；②为影像条件有限的地区提供可行方案；③提示后循环缺血半暗带可能存在更长的挽救时间窗。未来需要更大样本的国际多中心研究验证这些发现，并进一步探索生物标志物指导的个体化时间窗判定。