CRRT患者抗菌药物剂量优化的关键决定因素：一项混合方法研究

本研究通过混合方法设计（定量问卷+定性焦点组），系统探讨了连续性肾脏替代治疗（CRRT）中抗菌药物剂量调整的影响因素。研究发现尽管96.3%的临床工作者会调整剂量，但78.8%缺乏机构指南，68.1%未开展治疗药物监测（TDM），74.4%对筛过系数认知模糊。研究揭示了标准指南缺失、多学科协作不足等核心问题，为优化CRRT抗菌治疗提供循证依据。

　　

ABSTRACT

抗菌药物剂量调整在连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者中面临重大挑战。这项混合方法研究通过两阶段设计，揭示了影响CRRT抗菌剂量决策的关键因素。定量阶段对160名感染病、重症监护和临床药学专业人员展开问卷调查，发现尽管96.3%的参与者会调整剂量，但78.8%缺乏机构指南，68.1%未监测药物浓度。定性阶段基于理论域框架（TDF）的焦点组访谈，进一步发现筛过系数认知缺失（74.4%）、美罗培南/哌拉西林-他唑巴坦/万古霉素的给药方案差异等实践痛点。

INTRODUCTION

重症监护病房（ICU）患者首周感染率从30%激增至70%，其中70%接受抗生素治疗。约半数脓毒症患者并发急性肾损伤（AKI）需同时进行CRRT和抗菌治疗。CRRT通过模拟肾脏净化功能持续清除溶质，但患者因素（肥胖、低蛋白血症）、药物特性（亲脂性、分子量）和CRRT参数（滤过率、模式）共同影响抗菌药物PK/PD，导致血药浓度不足、耐药风险增加等问题。现有剂量推荐存在矛盾，且缺乏临床数据支持。

MATERIALS AND METHODS

采用解释性序列混合方法设计：

1. 1.

   定量研究：通过经专家验证（CVI=0.90）的26项问卷评估知识-态度-实践（KAP），覆盖人口学特征、美罗培南/哌拉西林-他唑巴坦/万古霉素的负荷/维持剂量选择等；

2. 2.

   定性研究：基于TDF框架开展3组焦点访谈（每组含感染病、重症、药学专家），探讨剂量调整的障碍与促进因素。

RESULTS

定量结果：

• •

  参与者中61.3%为感染病专家，38.8%具有>10年经验；

• •

  关键认知缺口：40%错误认为高分布容积药物更易被CRRT清除，74.4%不清楚筛过系数意义；

• •

  实践差异：美罗培南首剂30分钟输注者知识得分更高（8.2±1.6 vs 6.8±2.1，P=0.003），哌拉西林-他唑巴坦维持剂量选择"其他"方案者态度得分更优（4.8±1.4 vs 3.2±1.5，P=0.007）。

定性主题：

1. 1.

   知识缺口：75%参与者依赖Sanford指南但质疑其CRRT剂量推荐；

2. 2.

   协作需求：临床药师参与被视为"乌托邦"，但多学科团队被普遍推荐；

3. 3.

   技术瓶颈：治疗药物监测（TDM）延迟（6-8小时出结果）、缺乏CRRT专用剂量模拟软件。

DISCUSSION

研究揭示了CRRT抗菌治疗的三大矛盾：

1. 1.

   指南与实践脱节：尽管β-内酰胺类延长输注可优化PK/PD目标，但仅46.9%对哌拉西林-他唑巴坦采用30分钟首剂输注；

2. 2.

   监测困境：万古霉素治疗窗狭窄，但仅25.6%机构能开展TDM；

3. 3.

   专业壁垒：感染病专家与重症团队在剂量决策权上存在张力。

创新性建议包括开发整合CRRT参数（如置换液流速25 mL/kg/h）的剂量算法软件，以及建立CRRT抗菌药物国家处方集。值得注意的是，10年以上经验者实践得分显著更高（5.7±2.2 vs 4.6±2.3，P=0.028），凸显经验积累的价值。

CONCLUSION

CRRT抗菌剂量优化需要三重突破：

1. 1.

   技术层面：推进TDM即时检测与AI剂量预测模型；

2. 2.

   规范层面：制定CRRT特异性抗菌药物指南；

3. 3.

   体系层面：构建含临床药师的多学科协作网络。未来研究可评估这些干预对28天病死率等硬终点的影响。