腹部手术后急性肾损伤的发病率、危险因素及临床预后：一项系统评价与荟萃分析

这篇综述通过系统评价162项研究（675,361例患者），揭示腹部手术后急性肾损伤（AKI）的总体发病率为16%，其严重程度与死亡率（RR=6.43）和住院时间延长（平均4.72天）呈分级关联。研究鉴定出25个危险因素（如高龄、糖尿病、术中低血压）和1项有效干预措施（个体化血压管理，RR=0.67），为临床风险分层和AKI防治提供了循证依据。

　　

背景

急性肾损伤（AKI）是全球住院患者常见并发症，约17%的病例与腹部手术相关。术后AKI不仅延长住院时间（LOS），还与短期死亡率（风险比HR 6.46）和慢性肾脏病（CKD）进展密切相关。既往研究显示，腹部大手术后AKI发生率为13.4%，但近年数据显示其发生率在非重大手术中仍居高不下，且发病机制涉及肾低灌注、腹腔高压、脓毒症等多因素交互作用。

方法

本研究系统检索了2004年至2024年PubMed、Embase等数据库，纳入162项符合标准的研究（675,361例患者）。AKI诊断优先采用KDIGO标准，次选AKIN或RIFLE标准。排除肝移植（LT）和腹主动脉瘤开放手术（OAAA）等超高危手术以降低异质性。采用随机效应模型进行荟萃分析，评估AKI发病率、临床结局及危险因素。

结果

发病率与临床结局

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  总体AKI发病率为16%（95%CI 14-17%），不同手术类型差异显著：妇科手术最低（6%），肿瘤减灭术联合腹腔热灌注化疗（CRS+HIPEC）最高（25%）。

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  AKI患者死亡率风险显著增加，短期（RR 6.46）和长期（RR 6.36）死亡率均升高，且呈现分级关联：1期AKI死亡风险为2.74倍，3期高达15.73倍。

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  住院时间随AKI严重程度递增：1期延长5.03天，3期延长14.46天（p<0.001）。

危险因素

共鉴定25个危险因素，包括：

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  不可控因素：高龄（OR 1.02/年）、男性（OR 1.50）、慢性病（如糖尿病OR 1.58、心衰OR 3.20）。

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  可控因素：术中输血（OR 1.62）、人工胶体使用（OR 1.57）、手术时长>180分钟（OR 1.91）。

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  保护因素：腹腔镜手术（OR 0.62）、高血红蛋白（OR 0.92/g/dL）和白蛋白（OR 0.50/g/dL）。

干预措施效果

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  个体化血压管理（目标MAP个性化设定）显著降低AKI风险（RR 0.67），而固定阈值策略（如POISE-3试验中MAP≥80 vs ≥60 mmHg）无效。

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  胶体与晶体液、限制性补液策略等干预未显示显著差异（均p>0.05）。

讨论

AKI的发病机制复杂，涉及血流动力学紊乱、炎症反应等多通路。本研究发现，即使轻微AKI（占72%）仍显著影响预后，强调早期识别的重要性。值得注意的是，传统干预如血管活性药物使用虽在观察性研究中显示风险，但RCT证据不足，提示需综合评估患者个体特征。

临床启示

建议对高风险患者（如合并CKD、高龄）实施分层管理：

1. 1.

   术前：优化营养状态（提升白蛋白>3g/dL）、暂停肾毒性药物（如NSAIDs）。

2. 2.

   术中：采用微创技术、维持MAP个体化目标（非固定阈值）。

3. 3.

   术后：加强肾功能监测（尤其48小时内），警惕迟发性AKI。

局限性与展望

研究异质性主要源于手术类型和AKI定义的差异。未来需开展前瞻性研究统一评估标准，并探索多模式干预策略（如联合血流动力学监测与肾保护药物）的效果。

结论

腹部手术后AKI仍是重大临床挑战，其防治需结合风险分层和个体化管理。当前证据支持将血压调控作为核心策略，但单一干预效果有限，亟需整合多学科协作的综合方案以改善患者预后。