在印度一个全面的乳腺癌护理项目中，早期乳腺癌患者的十年生存率

《Frontiers in Public Health》：Ten-year survival in early-stage breast cancer patients in a comprehensive breast cancer care program in India

早期乳腺癌患者通过全民健康覆盖计划的综合护理长期生存率达79%，显著优于印度癌症登记中心的数据。本研究显示，结合社区筛查、多学科团队治疗和持续随访的UHC模式，可使5年生存率达85.2%，10年生存率79.0%。

　　乳腺癌是全球女性中最常见的癌症之一，2020年占所有癌症病例的11.7%。在这一群体中，有230万例新诊断病例，较2012年的167万例有所增加。乳腺癌也是女性癌症相关死亡的主要原因。尽管印度女性乳腺癌的发病率低于高收入国家（HICs），但其死亡率却与全球平均水平相近，约为每10万人13.3例。这一现象的主要原因在于疾病诊断时往往处于晚期，以及缺乏适当的早期检测、诊断和治疗资源。在印度，57%的乳腺癌病例是在晚期阶段才被发现，导致5年生存率仅为52%。相比之下，HICs中80%至85%的乳腺癌患者在诊断时为I或II期，因此具有较好的预后。早期乳腺癌（EBC）通常与早期干预相关，预后较好。然而，在发展中国家如印度，由于早期检测资源有限，乳腺癌患者生存率存在显著差异。

为了改善乳腺癌患者的生存率，提高癌症意识、早期诊断以及确保治疗的可负担性和可及性已成为关键策略。印度作为一个中低收入国家（LMICs），在这些方面仍面临诸多挑战。早期诊断和治疗的缺乏导致患者在疾病晚期才接受治疗，这不仅增加了治疗难度，也显著降低了生存率。因此，建立全面的乳腺癌护理计划，结合可负担的治疗方案，对于提升患者生存率具有重要意义。本研究探讨了在印度孟买一个覆盖10万人的全民健康覆盖（UHC）方案下，通过早期检测项目确诊的早期乳腺癌患者的长期生存结果。

本研究采用了一项队列研究方法，追踪了2008年至2018年间接受乳腺癌治疗的254名患者，其中185名被诊断为早期乳腺癌（占72.8%）。研究通过电子病历、面对面的门诊随访以及电话联系的方式对患者进行长期跟踪。主要研究终点为5年和10年的总体生存率（OS）和无病生存率（DFS）。研究结果显示，5年OS和DFS分别为85.2%和84.6%，而10年OS和DFS分别为79.0%和76.2%。这些数据表明，通过早期检测和综合治疗，印度乳腺癌患者的生存率显著提高，优于全国癌症登记处的平均水平。

研究团队在孟买设立了覆盖14个初级卫生保健中心（PHCs）和一家二级医院的乳腺癌综合护理项目。该项目通过PHCs和医院的乳腺专科门诊，为30至69岁女性提供癌症意识提升、临床乳腺检查（CBE）以及后续的全面诊断和治疗服务。所有通过CBE发现异常的女性都会被转诊至社区医院，并由PHC工作人员协助确保患者在整个治疗过程中的高保留率。治疗方案包括手术、放疗、化疗、激素治疗和靶向治疗，所有治疗费用均由UHC承担，患者无需自费。此外，所有接受乳腺保留手术（BCS）的患者均完成放疗，以降低复发风险。研究还强调了对患者的持续随访，包括定期门诊检查，确保病情的长期监测。

在随访过程中，研究团队通过电话联系和电子病历记录追踪了患者的生存情况。对于死亡的患者，通过与家属沟通或电子病历确认了死亡日期。研究发现，年龄较大的患者（平均年龄66.4岁）比年轻患者（平均年龄60.2岁）有更高的死亡风险，但这一差异并未达到统计学显著水平。在手术方式上，95名患者接受了改良根治性乳房切除术（MRM），而90名患者选择了乳腺保留手术（BCS）。结果显示，MRM组的死亡率（27.3%）高于BCS组（11.1%），这可能与手术方式对患者身体的影响以及术后康复情况有关。

在分子标志物方面，HER2/neu阳性患者（14.8%）的10年OS（86.8%）略高于HER2/neu阴性患者（69.8%），但这一差异在统计学上并不显著。HER2/neu阳性患者的DFS（74.4%）也略高于HER2/neu阴性患者（61%），但同样未达到统计学显著性。激素受体阳性患者（60%）的10年OS（81.3%）和DFS（75.2%）均高于激素受体阴性患者（63.4%和53.1%），但同样未达到显著水平。这些结果表明，尽管某些分子特征可能对预后有一定影响，但其作用在当前研究中并不显著，可能需要更大的样本量或更长的随访时间来进一步验证。

在讨论部分，研究团队指出，本研究中73%的乳腺癌病例是在早期阶段被发现的，这一比例显著高于印度其他地区的情况。例如，Mittra等人的一项随机对照试验显示，通过临床乳腺检查（CBE）进行早期检测的患者，其晚期诊断比例从47%降至37%。这表明早期检测项目在减少晚期诊断方面发挥了重要作用。同时，Viral等人在印度喀拉拉邦的三级医院研究中发现，有75%的患者在早期阶段被诊断，这可能与该地区较高的健康意识、筛查覆盖率和整体健康水平有关。

在印度，由于缺乏系统的早期检测计划，晚期乳腺癌病例的比例较高，这直接影响了患者的生存率。一项来自孟买的大型随机对照试验显示，早期检测干预组的乳腺癌病例在I和II期的比例为63%，而对照组仅为53%。这进一步强调了早期检测的重要性。此外，CONCORD-2研究也指出，HICs与LMICs之间生存率的差异主要归因于诊断和治疗的及时性与可及性。在本研究中，UHC方案有效减少了患者在获得诊断和治疗过程中的障碍，提高了治疗的可及性和可负担性，从而改善了患者的生存率。

研究团队还指出，尽管UHC方案在提高乳腺癌患者生存率方面具有显著优势，但该研究样本量相对较小，且随访时间存在差异。由于研究从2008年开始，直到2020年结束，随访时间跨度较大，导致部分患者未完成10年的随访，因此在Kaplan-Meier生存分析中，这些患者被适当右删失。此外，研究期间UHC方案的普及率可能有所变化，这可能影响了长期生存率的代表性。

在未来的方向中，研究团队建议扩大基于人群的早期检测项目，以在诊断时降低疾病分期，从而提高生存率。他们还呼吁将乳腺癌诊断和治疗纳入国家癌症控制计划，并作为UHC的重要组成部分。印度的国家健康保险计划，如“总理全民健康保障计划”（PM-JAY），已经将癌症护理纳入其中，这为类似项目的推广提供了良好的基础。

研究的结论强调了早期检测和综合癌症护理在提高乳腺癌患者长期生存率方面的重要性。通过UHC支持的早期检测和治疗项目，印度的乳腺癌患者5年生存率达到了85.2%，这一数据优于全国癌症登记处的平均水平。这表明，建立系统化的早期检测和治疗机制，能够有效提升患者的生存率，并改善整体健康状况。同时，研究也指出，UHC在减少患者治疗负担、提高治疗依从性和降低患者流失率方面发挥了关键作用，为发展中国家提供了可借鉴的模式。未来，需要进一步扩大这类项目的覆盖范围，并加强社区层面的健康教育和筛查服务，以实现更广泛的乳腺癌防控效果。