缺血性左心室收缩功能障碍患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）后的手术风险及长期死亡率

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Surgical Risk and Long-Term Mortality With PCI and CABG in Ischemic Left Ventricular Systolic Dysfunction

缺血性左室收缩功能障碍患者中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）与优化医疗治疗（OMT）的效果是否受基线手术风险影响。通过分析REVIVED-BCIS2和STICH两项随机对照试验，发现PCI与OMT相比，所有cause死亡率在基线EuroSCORE-II tertile 1、2、3中均无统计学差异（P=0.793），CABG与OMT相比，所有cause死亡率在基线EuroSCORE-II tertile 1、2、3中HR分别为0.75、0.89、0.84（P=0.636）。研究证实两种再血管化策略的治疗效果均不受基线手术风险影响，但PCI组患者年龄较大（69.4 vs 60.3岁），基线EuroSCORE-II tertile 3占比显著更高（40.4% vs 29.4%）。

　　在一项对两种主要的血管重建方法进行的综合分析中，研究探讨了冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在不同基线手术风险水平下的疗效差异。该分析基于两项大型随机对照试验（RCT）——“缺血性心室功能不全血管重建研究”（REVIVED-BCIS2）和“缺血性心脏病手术治疗研究”（STICH），分别比较了PCI与最佳药物治疗（OMT）以及CABG与OMT在患有缺血性左心室收缩功能障碍（iLVSD）患者中的效果。研究的主要目的是评估基线手术风险是否会影响这两种治疗方法的疗效，特别是在iLVSD和多支冠状动脉疾病患者中。

### 背景与研究目的

缺血性左心室收缩功能障碍是一种严重的心脏病，其特点是心脏的泵血功能受损，通常由冠状动脉疾病导致。国际临床指南普遍推荐CABG作为这类患者的首选治疗方法，因为它在长期随访中被证明可以降低全因死亡率、心血管死亡率以及因心血管原因入院的频率。然而，PCI在这一人群中的疗效并不显著，这引发了关于是否应根据患者的手术风险水平来调整治疗策略的讨论。

尽管CABG在多数情况下被推荐为首选，但在某些患者中，PCI也被视为合理的替代方案，尤其是在手术风险较高的情况下。因此，研究人员试图通过这两项大型RCT的数据，分析基线手术风险是否会影响PCI和CABG相对于OMT的治疗效果。如果手术风险是一个重要的影响因素，那么在选择治疗方式时，医生可能需要更细致地评估患者的风险状况，以优化治疗决策。

### 方法与数据分析

研究采用了回顾性分析的方法，对REVIVED-BCIS2和STICH试验的患者数据进行了整合。在REVIVED-BCIS2试验中，共有700名患者接受了PCI或OMT治疗，其中666名患者的数据被纳入分析。而在STICH试验中，有1212名患者接受了CABG或OMT治疗，其中1200名患者的数据被用于研究。基线手术风险通过改良版的欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE-II）进行估计，该系统考虑了多种与手术风险相关的因素，如年龄、性别、肾功能、糖尿病、心绞痛严重程度、左心室射血分数（LVEF）等。

在分析中，研究人员将患者按照基线EuroSCORE-II的风险水平分为三组：低风险（T1）、中等风险（T2）和高风险（T3）。通过Cox比例风险模型，他们评估了不同风险组中，PCI与OMT、CABG与OMT的疗效差异。同时，为了验证这些结果的稳健性，还进行了敏感性分析，考虑了基线数据缺失的情况。

### 结果与分析

在REVIVED-BCIS2试验中，共有666名患者参与分析，其中40.4%属于高风险组（T3），而STICH试验中这一比例为29.4%。结果显示，无论患者处于哪一风险组，PCI与OMT的疗效差异均不显著，全因死亡率在两组之间保持一致。这意味着，在基线手术风险较高的患者中，PCI并未显示出优于OMT的效果。此外，研究还发现，PCI在降低心力衰竭住院率和其他次要结局方面也没有显著优势。

在STICH试验中，CABG与OMT的疗效差异同样在不同风险组中保持一致。尽管CABG在总体上降低了全因死亡率，但在各个风险组中，其效果并未随手术风险的增加而减弱或增强。这一发现表明，CABG的治疗效果在基线手术风险较低或较高的患者中均具有一致性，进一步支持了CABG作为iLVSD患者首选治疗方式的结论。

值得注意的是，两项试验的患者群体存在显著差异。REVIVED-BCIS2试验的患者平均年龄较大，且基线手术风险较高，而STICH试验的患者则相对年轻且手术风险较低。这种差异可能影响了两种治疗方法的相对效果，因为高风险患者可能面临更多的手术并发症或术后恢复困难。然而，研究结果显示，无论基线风险如何，两种治疗方式的疗效并未受到显著影响。

### 讨论与意义

研究结果表明，基线手术风险在PCI和CABG的疗效评估中并不是一个关键的影响因素。这与之前的假设相矛盾，即高风险患者可能更适合接受CABG，而低风险患者可能更适合接受PCI。然而，该研究的分析结果支持了这样一个观点：在iLVSD患者中，CABG的长期生存获益是稳定的，无论其基线手术风险如何。同样，PCI在降低全因死亡率方面并没有表现出显著优势，无论患者的手术风险水平如何。

这一结论对临床实践具有重要意义。首先，它表明在选择血管重建策略时，基线手术风险可能并不是决定性因素，而是需要综合考虑患者的整体健康状况、合并症、症状严重程度等因素。其次，研究结果支持了CABG作为iLVSD患者的首选治疗方式，尤其是在手术风险较高的患者中，CABG的生存获益可能更加明显。然而，对于手术风险较低的患者，PCI可能仍然是一个可行的选择，尤其是在某些特定情况下，如患者不适合手术或存在其他禁忌症时。

此外，研究还指出，两项试验的患者群体存在差异，这可能会影响研究结果的普遍适用性。例如，REVIVED-BCIS2试验的患者平均年龄较大，且基线手术风险较高，而STICH试验的患者则相对年轻且手术风险较低。因此，研究结果可能不能直接推广到所有iLVSD患者，特别是那些具有不同临床特征的患者。未来的研究需要进一步探讨不同风险组之间的疗效差异，尤其是在手术风险较高的患者中，CABG是否仍然具有优势。

### 局限性与未来方向

尽管该研究提供了重要的信息，但仍然存在一些局限性。首先，由于部分数据缺失，研究人员对EuroSCORE-II进行了估算，这可能导致基线风险的低估。其次，两项试验的患者群体在基线特征上存在差异，因此无法将数据进行合并分析。第三，女性患者在两项试验中均占比较低，这可能影响研究结果的性别代表性。最后，该研究为回顾性分析，可能缺乏足够的统计效力来全面评估不同风险组之间的疗效差异。

为了进一步验证这些发现，未来的研究应考虑开展更大规模的前瞻性试验，以评估不同手术风险水平下PCI和CABG的相对效果。同时，研究应关注患者的临床特征，如合并症、心功能状态、治疗依从性等，以更全面地理解血管重建策略的疗效。此外，随着新型介入技术的发展，如更先进的支架平台、生理导向的PCI、血管内成像技术、经桡动脉途径、完全闭塞病变处理技术、斑块切除装置以及更安全的抗血小板策略，PCI的疗效可能在某些患者中有所改善。因此，未来的研究还应关注这些技术对不同风险组患者的影响。

### 结论

综上所述，该研究的综合分析表明，在iLVSD和多支冠状动脉疾病患者中，基线手术风险并不是影响PCI和CABG疗效的关键因素。无论患者的手术风险水平如何，这两种治疗方法的疗效均保持一致。这一发现为临床医生提供了重要的参考，帮助他们在面对不同风险水平的患者时，更加合理地选择血管重建策略。然而，由于研究存在一定的局限性，未来仍需进一步的研究来验证这些结论，并探索不同风险组之间的潜在疗效差异。