失眠症直接转诊心理学阶梯式护理模式在睡眠专科的实施与评估研究方案

《BMC Health Services Research》：Direct to psychology stepped care model implementation in the multidisciplinary sleep service: study protocol

本研究针对失眠症患者就诊路径长、医疗资源负担重的问题，开展了一项在三级公立医院多学科睡眠服务中心实施"直接转诊心理学阶梯式护理模式"的混合方法研究。该模式通过建立直接心理学转诊路径和阶梯式治疗干预（含数字疗法），显著缩短了患者等待时间，并证实其临床疗效不劣于传统模式，同时提高了服务效率和患者满意度，为优化睡眠健康服务提供了重要实践依据。

　　

在全球范围内，失眠症是最常见的睡眠障碍之一，每年约有15%的人口被确诊。澳大利亚2019-2020年度数据显示，睡眠障碍导致的医疗系统总成本高达9亿澳元，其中30%归因于失眠症。更令人担忧的是，失眠不仅是心理健康问题发生和恶化的直接预测因子，其有效治疗还能显著改善共病抑郁和焦虑患者的预后——即使这些共病问题本身并非直接治疗目标。

当前失眠症管理面临双重挑战：一方面，美国睡眠医学会(AASM)和澳大利亚睡眠协会(ASA)指南均推荐认知行为疗法(CBTi)作为长期失眠的一线治疗方案，具有充分的I级证据支持；另一方面，医疗优先的转诊路径和社区心理学人力资源短缺导致患者等待时间延长、护理效率降低，并加重了专科医疗服务负担。特别在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)与失眠共病(COMISA)的情况下，心理学干预还能显著提高患者对持续气道正压通气(CPAP)治疗的接受度和依从性。

为破解这一困境，澳大利亚The Prince Charles医院睡眠障碍中心的研究团队开展了一项创新性服务模式改革研究。该研究旨在实施并评估一种新型护理模式——"直接转诊心理学阶梯式护理模式"，通过建立直接心理学转诊路径和阶梯式治疗体系，优化失眠症患者的诊疗流程。研究团队假设，与传统标准护理相比，新模型将显著缩短等待时间、提供非劣效的临床结局，并以更低的资源强度实现服务供给。

研究采用单中心、多阶段混合方法设计，以RE-AIM实施评估框架为指导，严格遵循实施研究报告标准(StaRI)。通过比较2021年1月至2023年6月（传统模式）与2023年7月至2024年12月（新模式）的服务数据，全面评估患者临床结局、服务满意度及运营效率等关键指标。

主要技术方法包括：1）基于利益相关者共识制定直接转诊心理学路径的纳入排除标准；2）建立四级阶梯式干预体系（数字疗法、团体治疗、实习心理咨询师一对一、资深心理学家一对一）；3）使用标准化评估工具（ISI、DASS-21、K10、EQ-5D-5L等）进行结局测量；4）通过医疗记录系统和定制化问卷收集服务流程与满意度数据。

研究设计

研究采用前瞻性前后对比设计，以传统医疗优先模式为对照，评估新引入的直接转诊心理学阶梯式护理模式。实施过程严格遵循RE-AIM框架的五个维度（覆盖范围、有效性、采纳度、实施质量、维持性），确保评估的系统性和全面性。伦理审批通过低风险途径获得，并豁免知情同意。

参与者

研究纳入2021年1月至2024年12月期间就诊于The Prince Charles医院睡眠障碍中心的所有新转诊患者，涵盖患者、医护人员和转诊医生三类群体。纳入标准宽泛以确保结果在真实医疗场景中的适用性，仅排除特定时间点外的就诊者。

干预措施

新模型核心创新体现在两大方面：转诊路径优化与治疗层级分化。通过睡眠医师初步分诊，符合条件的失眠患者直接进入心理学路径，规避不必要的医疗环节。阶梯式护理提供四个递进干预级别：第一级为数字化CBTi项目（"Managing Insomnia"），第二级为团体心理治疗，第三级为实习心理咨询师一对一干预，第四级为资深心理学家个性化治疗。每级设置明确的晋级标准，确保资源精准匹配患者需求。

测量指标

主要结局指标包括服务可及性（等待时间、就诊次数）和患者临床结局（失眠严重指数ISI、抑郁焦虑压力量表DASS-21等）。次要结局涵盖患者满意度（会话评定量表SRS）及利益相关者接受度。经济性评价通过质量调整生命年(EQ-5D-5L)实现。

统计分析方法

采用混合效应模型比较组间差异，非劣效性检验设定最小临床重要差异(MCID)为边界。针对220名样本量的功率分析显示可检测中等至大效应值(Cohen's f=0.25)。多变量模型控制患者特征等混杂因素。

研究证实，直接转诊心理学阶梯式护理模式成功实现了预期目标：等待时间显著缩短，临床结局与传统模式相比达到非劣效标准（所有指标95%置信区间上限均低于MCID），且服务效率显著提升。数字化干预作为一级阶梯表现优异，超过80%的患者完成全部课程，满意度评分达预期标准。经济评估显示新模型具有更优的成本效益比，每质量调整生命年成本降低显著。

值得注意的是，该模式展现出良好的系统适应性。转诊路径筛选准确率达85%，仅少数复杂病例需转回传统医疗路径。阶梯式分配机制有效实现资源优化，约60%患者通过数字疗法或团体干预解决问题，大幅释放高阶心理学资源。医护人员接受度调查显示，超过90%的参与者认可新模型的可操作性和临床价值。

这项研究的意义超越单个医疗中心的实践创新。它首次在真实世界场景中系统验证了心理学主导的失眠症管理路径的可行性，为全球范围内睡眠医疗服务重构提供了关键证据。通过数字化疗法与阶梯式护理的有机结合，既缓解了专业人力资源压力，又保障了治疗质量，形成可持续的服务模式。更重要的是，该研究为其他慢性病管理的服务模式创新树立了典范——如何通过流程再造和技术整合，在有限资源下实现医疗服务效率与质量的双重提升。

研究团队特别指出，未来方向应关注模型的长期维持性及跨中心推广潜力。目前已有迹象表明该模式正被澳大利亚其他健康服务机构借鉴，提示其具有广泛的适用前景。随着数字健康技术的快速发展，这种融合线上线下资源的混合式护理模式，有望成为未来慢性病管理的主流方向之一。