综述：放射性核素成像技术评估心肌存活性的临床应用、证据与未来方向

本篇综述系统阐述了201Tl SPECT、99mTc SPECT和18F-FDG PET等放射性核素成像技术在缺血性心肌病（ICM）心肌存活性评估中的临床应用与证据，对比了各技术的灵敏度、图像质量及定量分析优势，同时探讨了人工智能、混合成像等新兴技术对未来发展的影响。

　　

引言

缺血性心脏病（IHD）是全球发病和死亡的主要原因，随着急性心肌梗死（MI）救治水平提升，缺血性心肌病（ICM）导致的心力衰竭患者显著增加。ICM的左心室（LV）功能障碍可能源于不可逆的心肌坏死，也可能来自冬眠心肌或顿抑心肌——这两种状态在血运重建后具有功能恢复潜力。尽管血运重建的临床价值仍存争议，但心肌存活性检测对高风险ICM患者的治疗决策具有指导意义。

心肌存活性的病理生理学

存活心肌指具有代谢活性但收缩功能受损的组织，可分为冬眠心肌和顿抑心肌。冬眠心肌因长期低灌注进入代谢下调的"节能状态"，组织学可见肌节蛋白减少和糖原堆积；顿抑心肌则发生于短暂缺血再灌注后，自由基爆发和钙超载是其主要机制。两者常共存于慢性ICM患者，形成从可逆到不可逆损伤的连续病理谱。

临床证据与争议

观察性研究显示，存活心肌范围＞20%的患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后死亡率显著降低。但STITCH、REVIVED-BCIS2等随机试验未能证实存活性能预测血运重建获益。这种差异可能源于试验设计局限，如未采用¹⁸F-FDG PET或心脏磁共振（CMR）等金标准。现行指南仍推荐对LVEF＜40%的高危患者进行存活性评估。

放射性核素成像技术

²⁰¹Tl SPECT通过Na⁺/K⁺ ATP酶泵摄取反映细胞活性，但73小时长半衰期限制其应用。^99mTc标记药物（如司他比）具有更高光子能量和分辨率，硝酸酯增强可提高存活心肌检出率。¹⁸F-FDG PET凭借超高灵敏度和定量血流分析能力成为金标准，能精准识别代谢-灌注不匹配区域。新兴PET/MR系统可同步评估代谢与纤维化程度。

未来展望

人工智能算法有望提升SPECT图像分析效率，新型PET示踪剂如⁶⁸Ga-FAPI靶向成纤维细胞激活可能改善瘢痕评估。研究者强调，存活性检测应结合患者临床特征、冠状动脉解剖和现代心衰药物治疗进行综合判断，而非孤立决策依据。