健康系统作为人类系统：反思性、关系性以及在实现可持续发展目标（SDGs）过程中的韧性

《Frontiers in Public Health》：Health systems as human systems: reflexivity, relationships, and resilience in the pursuit of the SDGs

健康政策与系统研究（HPSR）在实现可持续发展目标中起关键作用，强调系统的人性化特征：以人为中心、关系导向、日常惯例、意义构建和开放性。需通过包容性决策、前线领导力强化和全球协作提升韧性，解决不平等问题，研究者应践行伦理责任参与系统变革。

　　健康政策与系统研究（HPSR）在加强健康系统、实现可持续发展目标（SDGs）方面发挥着至关重要的作用。本文改编自2024年维尔克沃讲座，旨在探讨HPSR的本质，提供一种系统思维的视角来理解健康系统，并阐述加强健康系统的关键原则和策略。文章强调，健康系统的根基在于其人性化特征，包括人际关系、信任、领导力、价值观和意义建构，这些构成了健康系统韧性和成果的基础。本文的观点源于数十年在政策、实践与学术领域交汇的丰富经验和研究，尤其是在低收入和中等收入国家。文章最后呼吁重新构想健康系统，将其视为开放、动态且以人为中心的机构，能够创造公共价值并促进公平。

健康系统是一个复杂的整体，其研究不仅关注特定的健康项目或干预措施，还涵盖了健康服务之外的活动，包括跨部门行动和公共政策干预，如酒精和烟草的监管。这些行动对于应对许多健康挑战的社会和商业决定因素至关重要。此外，健康系统的视角特别关注支撑服务提供、协作和政策实施的核心功能，如治理、人力资源发展与管理以及资金筹集。这种广泛的研究视角使该领域认识到健康系统是一种复杂的适应性系统，由多个相互作用的元素构成，这些元素共同发挥出比单一组成部分更深远的作用。这种系统性视角提醒我们，HPSR将健康系统视为社会平台，以实现集体行动，推动社会正义。

本文提供了一种个人而切实的视角，探讨HPSR的意义。作为一名研究者和教育者，我以反思的方式看待HPSR。我认识到自己背景、训练以及跨越专业和学科边界的机会所带来的特权。我在不同地理区域和组织中生活和工作，并从多个领域汲取灵感，包括发展研究、公共政策、政治学、公共管理以及健康经济学。我特别致力于与那些在健康系统中工作以及在社区中生活的人进行学习。他们的非正式知识与正式研究证据同样重要，对于加强健康系统以应对交织的健康和福祉挑战至关重要。事实上，“边界跨越”以及对不同世界观的开放态度本身就是HPSR领域的显著特征。

此外，如图1所示，研究人员是健康系统中众多知识工作者之一，其在HPSR中的角色远超传统意义上的研究者。我的研究主要在国家层面展开，探讨了诸如以下问题：

- 哪些因素影响人们选择何种医疗服务提供者？这些因素如何影响那些最弱势群体获取医疗服务的成本？
- 信任关系如何影响医护人员的动机以及健康系统的问责机制？
- 哪些组织和政治因素影响政策的实施，并促进创新的产生？
- 如何加强系统领导力以支持政策的实施？

这些研究不仅揭示了健康系统运作的复杂性，也强调了其在社会中的重要性。通过这些问题，我尝试理解健康系统如何在不同背景下发挥作用，以及如何通过系统性思维来应对健康挑战。

健康系统作为复杂适应性系统，具有五个关键特征。首先，它是以人为中心的系统，由人和他们之间的关系构成。健康系统存在的目的是为了服务人群，包括支持他们维护自身健康。经验表明，有承诺和动力的工作人员是健康系统的核心资源，他们不仅提供医疗服务，还支持与其他政府和社会行动者的互动。这些工作人员需要做出许多战略和日常决策，以确保所有支持这些活动的资源在当下和未来都能得到保障。提供所有健康服务本质上都是团队合作，无论是在组织内部还是跨组织之间，人们都需要共同努力实现集体健康目标。换句话说，健康系统的运作依赖于人与团队之间的关系链。

其次，健康系统是关系驱动的系统，信任和权力动态塑造了系统的运行。人际关系的质量是健康系统运作的关键驱动力，这受到信任和权力动态的深刻影响，而这些因素又决定了集体行动的程度和结果。例如，在健康团队内部关系紧密、尊重有加的情况下，患者更有可能体验到富有同情心和有效的护理。同样，信任的关系支持跨组织边界的合作，这对于推动跨部门行动以促进健康和福祉至关重要。相反，如果管理实践充满惩罚性，责任归咎盛行，或者管理者利用权力来保护自身的组织领地，那么关系就会破裂，活动也会停滞。患者和人群将承受这些后果。此外，社会权力动态本身驱动了健康系统所应对的健康不平等现象。

第三，日常惯例在健康系统中具有重要影响。日常的价值观、规范和实践决定了人们如何合作以生成系统结果。专业伦理明确指导健康服务中的决策，展示了价值观如何影响日常行为。然而，日常的临床和管理领导实践，如果受到等级制度的影响，可能会削弱关系和团队合作。对于许多在健康系统中的人来说，管理会议是另一个日常实践，尽管其初衷是聚集人们以促进集体行动，但在现实中，这些会议常常被视为低效的。例如，组织不当的会议会限制参与者分享经验、互相学习的机会，或者形成对问题的共同理解以及如何应对它们的潜力。这种潜力的丧失可能导致活动的弱化，以及工作人员动力的下降。

此外，你在一个关系中受到的对待也传递了你被他人如何看待的信号。那些拥有更多权力的人如何对待那些拥有较少权力的人，会进一步强化这一信号。在健康系统中，患者常常被视为被动接受医疗专业知识的对象，而非自主管理自身健康的人。那些被管理者反复不尊重的工作人员可能会感到自我价值受到削弱，进而将这种挫败感发泄到他人身上，包括患者。然而，在相反的情况下，受到尊重的对待可以增强个人的自主性和信心，有助于培养信任的医患关系，这种关系反过来又支持患者的护理。

第四，意义建构在健康系统中同样重要。人们以不同的方式理解其环境，这些理解可能强化或挑战日常惯例；这些反馈循环可以维持系统现状，或催化系统变革的可能性。人们如何理解同一问题或可能的解决方案，决定了他们如何协作以解决问题。在医疗保健领域，重要的意义建构常常发生在患者与医护人员之间，以及医护人员与管理者之间（包括在会议中）。正是在这些关系中，可以形成共同的理解，或导致理解的破裂，进而影响患者的护理质量或医护人员对变革和新政策的承诺。所谓的政策-实施差距，往往源于沟通不足，以及政策制定者未能理解政策实施的具体条件。

第五，健康系统是开放的系统，受到其历史和外部政治、社会和经济力量的影响。塑造健康系统的社会规范包括那些反映更广泛社会权力动态的规范，并影响日常惯例和意义建构，例如性别规范。同样，历史、社会政治和经济因素反映在当前的健康系统经验中，并影响未来健康系统改革的轨迹。这五个特征提供了深入理解健康系统的机会，使我们能够超越全球健康讨论中常见的表面性分析。通常，研究重点放在所谓的健康系统构建模块上，如资金水平、物理基础设施、工作人员数量以及药品的可获得性。虽然这些构建模块强调了系统“硬件”，但上述强调的特征则关注系统“软件”。系统硬件和软件相互作用，共同影响系统的运作。然而，尽管重要，系统软件的特征往往是健康政策讨论和建议中被忽视和忽略的。

健康系统作为价值创造者，其作用不仅限于医疗服务，还涉及更广泛的社会价值。信任在健康系统中的作用，不仅体现在个人和团队层面，还体现在宏观或社会层面。在每个环境中，健康系统的经验影响着社会价值。在组织方式和日常运作方面，健康系统可能对社会福祉做出贡献，例如支持社会团结、经济发展和环境可持续性。经验表明，健康系统可以生成政治信任。此外，包容和伦理的实践，支持信任关系的建立，有潜力解决歧视对健康的负面影响，并促进公共价值的形成。这种潜力使得HPSR将健康系统视为社会平台，以实现集体行动，推动社会正义。

然而，健康系统往往受到权力动态和社会规范的影响，这些因素可能会使系统工作以维持排斥和不平等。例如，关于用户费用的研究表明，需要自费支付医疗费用会带来贫困，不仅在经济意义上，还在于削弱获取基本医疗服务的能力。这种经验信号了经济弱势群体的排斥，并削弱了他们对健康系统的信任。在健康系统关系中，冲突也可能具有排斥性，因为如前所述，人们对彼此的对待传递了价值的信号。例如，在产科护理中，不尊重和虐待被广泛认为是对女性尊严的侵犯，可能带来健康危害，这些危害由更广泛的社会经济不平等嵌入在制度结构和流程中所驱动。

此外，排斥还通过决策方式被信号化。所谓的“控制与命令”式决策仍然是许多健康系统中的常规做法，边缘化了社区组织和患者，以及前线医护人员。社区，尤其是最弱势群体，参与旨在改善其健康的活动的弱化，不仅限制了这些活动的潜在效果，还维持了现有的权力差距。

因此，加强健康系统需要新的策略，尤其是在我们考虑SDGs时。这些策略必须支持发展系统性韧性，使健康系统能够适应持续的压力和变化的需求，同时继续提供健康、福祉和更广泛的公共价值。发展这种韧性需要充分的资源支持。此外，投资于人际关系、改变日常惯例以促进信任的建立、支持跨人与团队链条的共同理解的形成，以及认识到健康系统是开放系统，都是至关重要的。

因此，健康系统加强的三个优先领域是：

首先，包容性决策。健康系统的公平性和韧性通过包容和伦理的决策得到支持。尽管启动和维持包容性决策具有挑战性，但参与式治理机制可以将社区的声音纳入决策过程，同时，积极的社区和医护人员群体必须争取决策空间。例如，在新冠疫情期间的经验表明，社区主导的应对措施对健康挑战的解决具有重要价值和积极成果。适当的数据细分也是支持决策的重要手段。

其次，前线领导力。基层是应对所有当前和新兴健康威胁的前线。应对威胁需要社区、社会和政府行动者的协作，这种协作由支持信任关系并培养集体权力和创新的领导形式所促成。这种领导力必须通过系统层面的能力建设活动得到支持，包括治理结构和资源，使基层行动者能够为社区的利益而共同努力。

第三，全球行动以实现社会正义。作为开放系统，健康系统受到全球和结构性不平等的影响。这些不平等驱动了影响医疗市场化的商业力量，并增加了非传染性疾病负担，这些现象在新冠疫情期间的疫苗不平等得到了体现。它们需要协调的国际响应和全球团结网络。

在所有这三个领域采取行动无疑具有挑战性。这将面对嵌入在健康系统中的权力动态和社会规范，这些因素，正如前所述，有助于维持排斥和不平等。然而，这些行动领域是系统变革的关键杠杆点，有积极的经验可供学习和借鉴，正如文中所引用的经验所示。

研究人员和教育者作为系统的一部分，嵌入在我们试图研究和支持的系统中（见图1）。我们不仅对所生成的知识负责，还对如何与他人共同生成知识负责。由于我们的选择具有伦理和政治的重要性，我们必须谨慎地行使这些选择。我们必须不仅考虑在研究中要解决哪些问题，还要考虑与谁一起进行研究，以及如何进行研究。例如，包容和参与性的研究过程本身对于加强健康系统具有重要意义。

健康系统本质上是人与人之间的关系网络，由价值观和日常惯例构成。要增强健康系统，不仅仅是实施技术解决方案，而是需要关注促进信任、包容和公共价值的关系。非洲的Ubuntu原则提醒我们：一个人是通过他人而存在的。因此，HPSR的工作是政治的、关系的，并且充满希望的。它呼吁我们培养能够实现SDGs承诺的系统，不仅在于它们所做的事情，更在于它们如何去做。