一项前瞻性、随机化研究，比较了在两个独立患者队列中，使用半腱肌自体移植或Jewel合成独立装置重建前交叉韧带（ACL）的临床结局

《The Knee》：Prospective, randomized study comparing clinical outcomes when reconstructing ACL with either semitendinosus autograft or the Jewel synthetic standalone device in two separate patient cohorts

儿童青少年ACL重建术后生长紊乱的成因、技术风险及管理策略。主要并发症包括肢体短缩（13%）和膝内翻（66%），多与技术错误相关（隧道位置不当、固定装置压迫生长板）。建议术前精确评估骨龄（Greulich-Pyle法）及剩余生长潜力，术中采用低转速钻孔避免热坏死，术后每6个月站立全长X光监测至骨骼成熟。严重病例需不对称骨骺闭合术或矫正截骨术。

　　前十字韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL）重建在骨骼未成熟患者中是一项具有挑战性的手术。由于这些患者正处于生长发育的关键阶段，任何可能影响骨骼生长的手术操作都可能带来一系列潜在的并发症，例如肢体长度差异（Limb Length Discrepancy, LLD）和角度畸形（Angular Deformity, AD）。尽管ACL损伤在儿童和青少年中相对少见，但一旦发生，其处理方式仍需谨慎。这类并发症的后果可能较为严重，因此，如何在保证手术效果的同时，最大限度地减少对生长发育的干扰，成为外科医生面临的重要课题。

ACL重建手术通常分为三种主要技术：跨骺板（transphyseal）、全骺板保留（all-epiphyseal）以及骨外（extraosseous）技术。每种技术都有其适用的年龄范围和特定的适应症。然而，无论采用哪种方法，都可能对骨骼生长产生影响。因此，术前评估和术后监测在儿科ACL手术中显得尤为重要。这些评估不仅包括临床指标，还应结合影像学检查，如骨龄（bone age）和放射影像学工具，以准确判断患者的生长潜力和手术风险。

在儿童和青少年的膝关节中，生长发育的潜力极为显著。膝关节是人体中生长潜力最高的关节之一，平均每年生长约2厘米，其中远端股骨生长约1.2厘米，近端胫骨生长约0.8厘米。因此，了解膝关节的生长状态对于选择合适的手术技术至关重要。骨龄的测定通常通过左手或肘部X光片，依据Greulich和Pyle的方法或Sauvegrain的方法进行评估。这种方法比单纯的年龄评估更为准确，因为生长发育的速度因个体差异而异，尤其是在青春期前后。一般来说，女孩的下肢生长在骨龄13.5岁时完成，而男孩则在15.5岁左右。青春期是生长发育最为活跃的时期，但也是ACL手术可能引发生长障碍的高风险阶段。例如，Dimeglio等研究发现，在青春期阶段，骨龄与实际年龄之间的差异可达50%，其中30%的患者骨龄提前，20%的患者骨龄滞后。这种差异提示，医生在评估患者生长状态时，需要结合多种指标，包括骨龄、临床体征以及影像学表现，以提高判断的准确性。

在ACL手术中，生长障碍的发生机制通常与手术操作本身密切相关。例如，骨移植或肌腱移植的获取过程可能对骺板造成损伤，从而影响生长。骨隧道的放置位置不当，或者肌腱移植物固定不充分，都可能导致生长异常。此外，手术过程中对骺板周围组织的干扰也可能成为生长障碍的诱因。例如，某些技术可能在钻孔过程中损伤骺板的外层环状结构（perichondral ring），这可能影响骺板的正常功能，导致生长停滞或过度生长。这些生长障碍可以分为三类：生长停滞（type A）、过度生长（type B）以及牵拉效应（type C）。生长停滞通常由骨桥形成导致，而过度生长则与局部血管增生有关，牵拉效应则是由于移植物对骺板的牵拉作用所致。

根据一些研究，ACL重建术后生长障碍的发生率相对较低，但其临床意义不容忽视。例如，一项系统综述显示，LLD的发生率为2.1%，AD的发生率为1.3%。然而，由于不同研究对生长障碍的定义和随访方法存在差异，这些数据的可靠性受到一定挑战。因此，准确的术前评估和术后监测对于早期发现和处理生长障碍至关重要。在术后随访过程中，建议使用全肢体站立X光片进行定期检查，以监测膝关节的冠状面对齐情况。此外，磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）也可以作为辅助工具，用于识别可能的生长异常。

值得注意的是，生长障碍的表现可能并不总是明显的。一些患者可能仅表现出轻微的肢体长度差异或角度偏差，而这些变化可能在短时间内自行纠正。然而，如果生长障碍严重影响了膝关节的功能或导致明显的畸形，可能需要进一步的干预措施。例如，观察性治疗适用于某些轻微的生长障碍，而引导性生长（guided growth）或矫正性截骨术（corrective osteotomy）则可能用于更严重的病例。这些干预措施的选择取决于生长障碍的类型、位置、严重程度以及患者剩余的生长潜力。

在手术技术方面，目前尚无一种方法被证明能够完全避免生长障碍的发生。相反，大多数生长障碍与手术操作的技术失误有关，而非特定的手术方式。因此，外科医生在进行ACL重建时，必须高度重视手术技术的细节，以减少对骺板的损伤。例如，在使用跨骺板技术时，需要特别注意骨隧道的直径和位置，以避免对骺板造成不必要的破坏。此外，钻孔时应控制速度，以减少热量对骺板的损伤。对于全骺板保留技术，尽管其理论上减少了对骺板的干扰，但实际操作中仍可能因钻孔不当或固定不稳而导致生长异常。

尽管各种手术技术都有其优缺点，但目前尚缺乏前瞻性随机对照试验来明确比较不同技术在儿科ACL手术中的安全性和有效性。因此，医生在选择手术方案时，需要综合考虑患者的年龄、骨龄、生长潜力以及手术风险，以制定最合适的治疗策略。此外，术后随访也是确保手术成功和减少并发症的关键环节。建议在术后前两年每六个月进行一次全肢体站立X光片检查，随后每年检查一次，直至骨骼成熟。这种定期随访有助于及时发现生长障碍，并采取相应的处理措施。

总之，ACL重建在骨骼未成熟患者中的挑战在于如何在恢复韧带功能的同时，避免对骨骼生长造成不良影响。尽管生长障碍的发生率相对较低，但其后果可能较为严重，因此，医生在手术前应进行详尽的评估，术后则需密切监测。随着影像学技术的发展和对生长机制的深入研究，未来可能会有更精确的评估方法和更有效的干预手段，以进一步降低儿科ACL手术的风险。然而，目前仍需依靠严谨的手术技术和规范的术后管理，以确保患者的长期健康和功能恢复。