糖尿病肾病患者营养标志物(PNI/GNRI/CONUT)对肾功能下降和死亡风险的独立预测价值

本研究针对糖尿病肾病(DKD)患者中营养不良与慢性炎症共存的临床难题，通过评估预后营养指数(PNI)、老年营养风险指数(GNRI)和控制营养状态(CONUT)三种标志物，在调整肿瘤坏死因子受体2(TNFR2)等炎症因子后，首次证实这些营养指标能独立预测≥30% eGFR下降、全因死亡及复合终点事件，为糖尿病肾病风险分层提供了新型营养评估工具。

　　

糖尿病肾病(DKD)已成为全球公共卫生危机，约40%的糖尿病患者最终会发展为慢性肾脏病(CKD)。在这一疾病进程中，营养不良与慢性炎症如同"孪生恶魔"相互促进，形成恶性循环。尽管已知炎症因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及其受体(TNFR)与疾病进展密切相关，但营养状态指标能否超越炎症标志物的预测价值，一直是临床研究的空白地带。更棘手的是，当前营养评估工具繁多，包括预后营养指数(Prognostic Nutritional Index, PNI)、老年营养风险指数(Geriatric Nutritional Risk Index, GNRI)和控制营养状态(Controlling Nutritional Status, CONUT)评分等，这些指标在糖尿病肾病中的独立预测效能尚不明确。

为破解这一难题，日本顺天堂大学Tomohito Gohda教授团队在《Metabolism Open》发表了一项开创性研究。研究人员从日本吴医疗中心招募640名糖尿病患者，建立前瞻性队列，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清TNFR2水平，同时计算PNI、GNRI和CONUT评分。通过中位5.3年随访，运用多变量Cox比例风险模型，在调整包括TNFR2在内的混杂因素后，系统评估了营养标志物与肾脏事件(eGFR下降≥30%)、全因死亡率及复合终点的关联。

研究设计与方法

该研究纳入2014-2021年间基线eGFR≥30 mL/min/1.73 m²的糖尿病患者，排除随访<6个月者。核心检测技术包括：(1)采用日本肾病学会公式计算eGFR；(2)免疫比浊法测定尿白蛋白/肌酐比值(UACR)；(3)ELISA定量TNFR2浓度；(4)基于血清白蛋白、淋巴细胞计数等参数计算PNI、GNRI和CONUT评分。统计方法涵盖Spearman相关分析、Kaplan-Meier生存曲线和多因素Cox回归，并通过综合判别改善指数(IDI)和净重分类改善指数(NRI)评估预测效能。

主要研究结果

1. 1.

   基线特征：低PNI(Q1)组患者年龄更大、糖尿病病程更长，伴有更低BMI、更低舒张压、更高UACR和更低eGFR。值得注意的是，该组TNFR2水平显著升高(4095 vs 3099 pg/mL)。

2. 2.

   相关性分析：营养标志物间呈中度相关(r=0.33-0.57)，与TNFR2和eGFR呈弱相关，但与UACR无显著关联，提示营养评估可能捕捉到独立于蛋白尿的病理机制。

3. 3.

   预后关联性：

   • •

     PNI最低四分位组发生肾脏事件风险增加84%(HR=1.84)，复合终点风险增加94%(HR=1.94)

   • •

     GNRI最低组展现最强预测力，死亡率风险激增190%(HR=2.90)

   • •

     CONUT评分仅与肾脏事件和复合终点相关

4. 4.

   联合分析：同时存在低PNI和低GNRI的"LL组"风险最高，复合终点发生率是正常组的8倍。

5. 5.

   预测效能：加入PNI或GNRI使基础模型(年龄、性别、HbA1c等)的IDI显著提升0.020-0.035，证实其增量预测价值。

讨论与意义

该研究首次在糖尿病肾病领域证实，营养评估工具能提供超越TNFR2的预后信息。PNI主要反映免疫-营养状态(白蛋白+淋巴细胞)，而GNRI侧重蛋白-能量平衡(白蛋白+体重)，这种生物学异质性解释了为何GNRI对死亡率预测更具特异性。值得注意的是，即使在调整糖尿病视网膜病变和病程后，这种关联仍然稳健，强化了结论的可信度。

临床转化价值体现在三方面：首先，简单易得的营养指标可识别"高风险亚群"，如LL组患者可能需要更密切监测；其次，GNRI对死亡风险的突出预测力，提示体重管理在糖尿病肾病营养干预中的核心地位；最后，CONUT评分包含的总胆固醇指标可能受降脂药物干扰，这解释了其相对较弱的预测效能，提醒临床解读需结合用药史。

研究局限性包括单中心设计、日本人群特异性及缺乏动态营养评估。未来研究应探索：能否通过改善PNI/GNRI延缓肾病进展？不同人种是否存在阈值差异？这些问题的解答将推动个性化营养治疗在糖尿病肾病管理中的应用。本研究为临床实践提供了重要启示——在关注血糖、血压等传统指标的同时，系统评估营养状态可能为改善糖尿病肾病预后打开新窗口。