早期使用白蛋白可能增加脓毒症患者肾损伤风险：一项靶向试验模拟研究

本研究针对脓毒症相关急性肾损伤(SA-AKI)这一临床难题，通过靶向试验模拟(TTE)方法分析MIMIC-IV数据库中27,088例患者数据，发现早期使用白蛋白使SA-AKI风险显著增加3.47%(95%CI 1.76-5.23)，但未改善7天生存率。该研究为脓毒症液体复苏策略提供了重要循证依据。

　　

脓毒症相关急性肾损伤(SA-AKI)是重症监护病房(ICU)中最棘手的并发症之一，30-80%的脓毒症患者会发展为SA-AKI，显著增加死亡风险并导致长期肾功能损害。尽管白蛋白作为多功能血浆蛋白被广泛用于脓毒症液体复苏，但其对肾脏保护作用的证据一直存在争议。更令人担忧的是，目前尚缺乏关于白蛋白使用与SA-AKI风险关联的高质量研究证据，这使临床医生在制定液体复苏策略时面临两难抉择。

针对这一关键临床问题，由Xin-Ya Li、Wei-Sheng Chen等组成的国际研究团队在《Military Medical Research》发表了一项开创性研究。研究人员创新性地采用靶向试验模拟(TTE)方法，通过分析美国Beth Israel Deaconess医学中心2008-2022年间MIMIC-IV数据库中27,088例脓毒症患者数据，首次系统评估了早期白蛋白使用对SA-AKI风险的影响。这项研究不仅填补了该领域的知识空白，更为脓毒症液体管理提供了重要的循证医学依据。

研究团队运用多项关键技术方法：1)采用靶向试验模拟(TTE)框架构建因果推断模型，模拟随机对照试验(RCT)设计；2)应用克隆-删失-加权(CCW)方法控制"永生时间偏倚"；3)基于Sepsis-3标准和KDIGO指南严格定义脓毒症和AKI；4)从MIMIC-IV数据库中提取364,627例患者数据构建研究队列；5)使用逆概率删失加权(IPCW)处理选择偏倚。

研究结果部分呈现了丰富发现：

在基线特征方面，研究纳入的27,088例患者中位年龄68岁，57.6%为男性，SOFA评分中位数5分。白蛋白使用组(11.76%)与未使用组在基线特征上保持良好平衡。

主要结局分析显示，白蛋白使用组SA-AKI发生率达94.18%，显著高于对照组的90.71%(相对差异3.47%，95%CI 1.76-5.23)。加权累积风险曲线清晰显示两组风险差异随时间扩大。限制平均时间损失(RMTL)分析表明，白蛋白组患者SA-AKI发生时间平均提前7.69小时。

次要结局方面，两组7天生存率无显著差异(85.40% vs 85.35%)，限制平均生存时间(RMST)仅延长0.95小时，表明白蛋白未能带来短期生存获益。

敏感性分析通过调整随访宽限期(12h/36h)和排除接受肾脏替代治疗(RRT)患者，结果与主要分析一致，证实了研究发现的稳健性。亚组分析特别发现，白蛋白对SA-AKI风险的影响在慢性肾病(CKD)和脓毒症休克患者中更为显著。

讨论部分深入剖析了研究发现的意义。与既往SAFE研究等结论不同，本研究首次发现白蛋白可能通过增加液体负荷等机制加剧肾损伤。这一发现对临床实践具有重要启示：在脓毒症液体复苏中需谨慎评估白蛋白使用的风险收益比，尤其对于存在CKD等危险因素的患者。研究采用的TTE方法为观察性研究提供了新的因果推断范式，其创新性设计可推广至其他临床问题的研究。

该研究也存在一定局限性，如单中心数据的普遍性受限、未探讨白蛋白剂量效应关系等。作者强调这些发现是探索性的，仍需通过多中心RCT进一步验证。未来研究应关注白蛋白使用的最佳时机、剂量和患者选择标准，并探索其导致SA-AKI的分子机制。

这项研究为脓毒症液体管理提供了重要循证依据，提示临床医生需个体化评估白蛋白使用的风险收益比。研究采用的先进方法学框架也为观察性研究的因果推断树立了新标杆，对重症医学研究具有广泛的方法学借鉴价值。