循环肿瘤DNA在多样化肾恶性肿瘤管理中的临床应用价值：基于辅助治疗和复发/转移场景的病例系列研究

本推荐介绍了一项探索循环肿瘤DNA（ctDNA）在肾恶性肿瘤管理中应用价值的研究。研究人员通过Signatera?（exome）检测技术对6例不同亚型肾癌患者（包括ccRCC、pRCC等）进行ctDNA动态监测，发现ctDNA可有效提示分子残留病灶（MRD）、预测治疗反应并指导临床决策。该研究为ctDNA作为影像学补充工具在肾癌精准管理中的应用提供了实证依据。

　　

在肾恶性肿瘤的临床管理中，传统影像学检查存在显著局限性：无法检测微观残留病灶，难以早期评估治疗反应，且对某些转移灶的活性监测不够敏感。这些挑战促使研究者探索更灵敏的生物标志物。循环肿瘤DNA（ctDNA）作为新兴的液体活检技术，在结直肠癌、乳腺癌等领域已展现价值，但由于肾癌特有的低ctDNA释放特性，其应用一直面临重大挑战。

这项发表在《Med》的研究创新性地采用Signatera?（基于全外显子组测序）肿瘤定制化检测方法，对6例组织学亚型各异的肾恶性肿瘤患者（包括2例透明细胞肾癌[ccRCC]，以及乳头状肾癌、易位性肾癌、恶性血管平滑肌脂肪瘤和肾盂鳞癌各1例）进行纵向监测。研究团队通过整合ctDNA定量数据（MTM/mL）与影像学结果，系统评估了该技术在辅助治疗和复发/转移场景中的临床应用价值。

关键技术方法包括：1）基于肿瘤组织的全外显子组测序鉴定患者特异性突变（最多16个）；2）定制化Signatera检测panel进行血浆ctDNA动态监测；3）采用平均肿瘤分子数/毫升血浆（MTM/mL）定量系统；4）与传统影像学（CT/MRI/PET-CT）结果进行多模态关联分析。所有病例均来自美国西北大学医疗系统，检测费用由Natera公司支持。

【辅助治疗场景】

研究显示ctDNA在术后监测中具有重要价值。1例75岁ccRCC患者（Case 1）椎体转移灶切除后，1.14 MTM/mL的阳性结果促使临床团队在放疗基础上加用辅助帕博利珠单抗（pembrolizumab），3个月内ctDNA清零并维持1年无复发。另1例33岁恶性血管平滑肌脂肪瘤患者（Case 2）术后ctDNA高达4.15 MTM/mL，多西他赛治疗后出现平台期（0.21 MTM/mL）后及时切换为依维莫司（everolimus），实现持续分子缓解。这些案例证实ctDNA可识别高危患者并指导治疗调整。

【复发/转移场景】

研究揭示了ctDNA动态变化对治疗决策的指导作用。1例肾盂鳞癌患者（Case 4）在PI3K抑制剂治疗期间出现FDG-PET与ctDNA趋势分离（病灶代谢活性降低但ctDNA从0.6升至6.34 MTM/mL），促使团队提前6周发现进展并更换方案。另1例乳头状肾癌患者（Case 5）ctDNA飙升至14.54 MTM/mL先于影像学进展，为耐药监测提供早期窗口。这些发现凸显ctDNA在评估复杂治疗反应中的独特价值。

结论与讨论部分强调，尽管肾癌存在ctDNA检出率低（敏感性约36%）、阴性预测值有限（64%）等固有局限，但阳性结果具有高度特异性（PPV 100%）。该研究首次系统展示了ctDNA在肾癌异质性亚型中的临床应用图谱，证实其三大价值：1）辅助治疗场景中MRD检测；2）治疗反应早期评估；3）耐药监测。作者建议在毒性管理（如Case 3的免疫治疗相关银屑病）和影像不确定时（如Case 6的腹膜病灶）特别考虑ctDNA监测。

该研究的创新性在于突破性地将ctDNA技术应用于传统"难检"的肾恶性肿瘤，为优化这类患者的精准管理提供了新范式。未来需要更大规模研究验证不同检测方法（如全基因组测序或甲基化分析）的敏感性提升空间，并解决当前商业检测的成本效益问题。这些发现为肾癌液体活检领域的后续研究奠定了重要基础。