综述：局部进展期直肠癌治疗进展：以患者为中心平衡疗效与生存质量的策略转型

这篇综述系统梳理了局部进展期直肠癌(LARC)治疗模式的演变，重点探讨了全程新辅助治疗(TNT)的优化策略、非手术管理(NOM)的循证依据及免疫治疗在错配修复缺陷(dMMR/MSI-H)患者中的突破性进展，强调通过精准医学(ctDNA/放射组学)实现疗效与生存质量(QoL)的平衡。

　　

引言

直肠癌占结直肠癌病例的三分之一，其中局部进展期(LARC)患者治疗面临平衡肿瘤控制与功能保留的双重挑战。磁共振成像(MRI)已成为风险分层的关键工具，可识别T3肿瘤伴肠系膜浸润≥5mm、T4病变、肠系膜筋膜受累(MFI)等高危特征。传统放化疗联合全直肠系膜切除(TME)虽有效，但仍有30%患者出现远处转移，且病理完全缓解(pCR)率不足15%。

全程新辅助治疗(TNT)：高强度治疗与长期结局的平衡

TNT通过术前整合系统性和局部治疗显著改善无病生存(DFS)和远处转移生存(dMFS)。主要模式包括：

1. 1.

   长程放化疗(LCCRT)：50-50.4Gy/25-28次联合卡培他滨

2. 2.

   短程放疗(SCRT)：25Gy/5次

关键临床试验显示差异化优势：

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  PRODIGE-23：FOLFIRINOX诱导化疗使5年DFS提升至67.6%

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  RAPIDO：SCRT后CAPOX巩固治疗降低系统进展风险

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  STELLAR：SCRT非劣效于LCCRT且总生存(OS)更优

但TNT的3-4级毒性达26-48%，需警惕肠道/泌尿功能障碍等长期后遗症。

治疗范式转变：从根治手术到非手术管理(NOM)

对临床完全缓解(cCR)患者采用"观察等待"(WW)策略成为新趋势：

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  OPRA试验证实CRT优先方案器官保留率达54%

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  NO-CUT试验中dMMR患者免疫治疗后cCR率达100%

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  局部再生患者中95%可通过补救手术获得控制

核心挑战在于cCR评估准确性——传统MRI预测pCR的敏感性仅32.3%，需结合内镜和分子标志物。

化疗豁免策略：减毒不减效

PROSPECT试验颠覆性证明：

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  低危患者(CRM阴性)仅用FOLFOX化疗后5年DFS达80.8%

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  仅9%患者需补救性放疗

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  上段直肠癌可借鉴结肠癌治疗模式

但需注意MRI对淋巴结评估的局限性(敏感度50-70%)。

免疫治疗：直肠癌治疗的革命性突破

dMMR/MSI-H亚群：

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  Dostarlimab单药使100%患者达到持续cCR

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  2年无复发生存率96.9%

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  实现"免疫消融"——免于放化疗和手术

pMMR/MSS亚群：

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  PD-1抑制剂联合放化疗使pCR率提升至44.8%

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  CPS>2患者获益显著(53.8% vs 23.7%)

生物标志物驱动的精准决策

新兴技术显著提升预测效能：

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  ctDNA阳性预示3倍复发风险(HR=3.23)

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  放射组学诺模图较传统影像提升DFS预测精度

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  免疫评分(IS)可独立预测局部/远处复发

结论

LARC治疗已进入"量体裁衣"时代，需根据风险分层选择：

1. 1.

   高危患者：TNT强化治疗(如FOLFIRINOX→LCCRT)

2. 2.

   低危患者：化疗豁免或放疗减量

3. 3.

   dMMR患者：免疫治疗优先

4. 4.

   cCR患者：严格监测下的NOM

未来方向在于整合多组学数据，通过人工智能优化个体化方案，最终实现"治愈不牺牲生活质量"的终极目标。