综述：乳糜泻

《EMC - AKOS - Trattato di Medicina》：Celiachia

这篇综述系统阐述了乳糜泻（Celiac Disease）的发病机制、流行病学特征及诊疗策略。重点分析了HLA（human leucocyte antigen）-DQ2/DQ8基因型在自身免疫反应中的核心作用，强调无麸质饮食（DPG）对预防骨质/自身免疫并发症的关键意义，并探讨了难治性乳糜泻（RCD）与肠道T细胞淋巴瘤的潜在关联。

　　

【引言】

乳糜泻（MC）是一种由麸质摄入触发的自身免疫性肠病，具有HLA-DQ2/DQ8基因型的个体易感性最高。现代临床发现，典型吸收不良综合征表现仅占少数，更多患者以缺铁性贫血、肝细胞溶解或骨关节症状为首发表现。

【发病机制】

HLA-II类分子DQ2/DQ8通过树突细胞呈递麸质肽段，激活CD4⁺ T淋巴细胞是核心环节。全基因组研究还发现CTLA-4等免疫调节基因的多态性变异。值得注意的是，组织转谷氨酰胺酶（tTG）能将麸质蛋白脱酰胺化，显著增强其与HLA分子的结合力。

【流行病学】

欧洲、北美和北非患病率达1%，女性发病率是男性的2-3倍。母乳喂养时长与麸质引入时间显著影响儿童发病年龄，而成人病例中约60%表现为非典型或无症状形式。

【临床特征】

经典三联征（腹泻、体重减轻、营养不良）仅见于20%患者。实验室异常包括：维生素B₁₂/叶酸缺乏、凝血因子II/VII/IX/X降低（维生素K依赖型）、低白蛋白血症等。约15%患者出现"肝-肠轴"异常，表现为不明原因转氨酶升高。

【诊断路径】

血清学检测首选抗tTG-IgA抗体，敏感性>95%。内镜下可见十二指肠皱襞消失、马赛克样改变，组织病理学特征为上皮内淋巴细胞浸润（>25个/100个肠细胞）伴绒毛萎缩（Marsh III级）。需注意2%患者存在选择性IgA缺乏导致的假阴性。

【治疗策略】

终身严格无麸质饮食（DPG）是金标准，需完全避免小麦、黑麦和大麦。燕麦因不含致敏麸蛋白可适量食用。营养师指导联合患者协会支持可显著提高依从性。治疗后6-12个月应复查抗体水平与肠黏膜修复情况。

【难治性并发症】

约1%-2%患者发展为真正难治性乳糜泻（RCD），其中RCD-II型因存在异常克隆性上皮内T细胞，5年进展为淋巴瘤风险高达60%。内镜监测中发现溃疡性空肠炎或持续性绒毛萎缩需警惕恶变可能。

【展望】

新型治疗如麸质降解酶（ALV003）、紧密连接调节剂（larazotide）尚在临床试验阶段。对DPG无应答病例需重点排查隐蔽性麸质暴露，必要时采用免疫抑制剂控制异常克隆增殖。