免疫健全成人社区获得性肺炎的临床管理：瑞典指南更新与循证实践

这篇综述系统更新了瑞典传染病学会关于免疫健全成人社区获得性肺炎（CAP）的管理指南，基于2015-2024年MEDLINE文献的系统评价，采用IDSA证据分级体系。重点涵盖病原学特征（如肺炎链球菌占比14%）、DS-CRB65严重度评分应用、β-内酰胺类抗生素的精准使用（如青霉素3g×3剂量调整），以及糖皮质激素在重症CAP（FiO2≥50%时）的适应证。特别强调微生物诊断技术（PCR/抗原检测）对治疗决策的影响，为临床实践提供循证依据。

　　

引言

瑞典传染病学会专家组自2005年起制定免疫健全成人社区获得性肺炎（CAP）循证指南，本次第三版更新基于2015-2024年MEDLINE英文文献的系统分析。指南聚焦需住院治疗的非免疫缺陷患者，明确肺炎定义为伴有急性下呼吸道感染症状和影像学改变的肺实质感染，需注意与医院获得性肺炎（HAP）的鉴别。值得注意的是，瑞典肺炎登记数据显示12%的住院CAP诊断存在误判，尤其在认知障碍老年患者中。

发病率与死亡率

高收入国家CAP年住院发病率约300/10万，且老年人群呈上升趋势。瑞典数据显示30天死亡率9%，院内死亡率4.4%，男性风险显著高于女性（5.2% vs 3.6%）。长期随访揭示CAP患者心血管事件风险增加，可能源于感染直接损伤或潜在疾病标志。

病原学特征

瑞典登记系统显示49%病例明确病原体，肺炎链球菌（14%）和流感嗜血杆菌（9%）为主导。ICU患者中肺炎链球菌比例升至24%。新发诊断技术揭示病毒占比28%，但需注意健康人群携带率（肺炎链球菌6%）。地域差异显著：丹麦和挪威研究显示流感嗜血杆菌占优，可能与采样方法和诊断技术进步有关。非典型病原体如肺炎支原体呈现4-7年周期性流行，而鹦鹉热衣原体感染常与禽类接触相关。

微生物诊断技术

推荐联合应用以下方法：

1. 1.

   细菌培养：痰液/诱导痰标本提高检出率，鼻咽拭子对无法咳痰者有价值

2. 2.

   抗原检测：肺炎链球菌尿抗原特异性达95%，但阳性可持续数周；军团菌尿抗原对血清1型敏感性随病情加重提升（轻症38% vs 重症86%）

3. 3.

   分子检测：呼吸道多重PCR可同时检测细菌/病毒，但需注意定植与感染的鉴别。16S rDNA PCR对胸水检测敏感性优于培养

严重度评估

DS-CRB65评分（含氧饱和度<90%和合并症指标）较传统CRB65更能预测ICU需求。0-1分患者口服青霉素V即可，而4-6分需联合治疗（如头孢噻肟+阿奇霉素）。NEWS2评分适用于院内动态监测，与乳酸水平联用可优化预后判断。

抗生素治疗策略

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  非重症（DS-CRB65 0-1）：青霉素V 750mg×3或阿莫西林750mg×3

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  中重度（DS-CRB65 2-3）：青霉素300万IU×4（按EUCAST 2024新折点）

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  重症/ICU：β-内酰胺类+大环内酯/喹诺酮（覆盖非典型病原体）

  治疗时长通常5-7天，但军团菌需10天，合并菌血症的金葡菌感染需≥2周。值得注意的是，瑞典研究显示青霉素对β-内酰胺酶阴性流感嗜血杆菌仍有效。

抗病毒与免疫调节

流感患者推荐48小时内启用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦75mg×2），重症可延至5天内。重症CAP（FiO₂≥50%）可考虑氢化可的松200mg/日×4天，但流感相关肺炎禁用。胸膜腔内注射阿替普酶（10mg）+链道酶（5mg）可减少脓胸手术需求。

并发症管理

脓胸患者胸水pH<7.2或LD>1000U/L提示需引流，14F猪尾导管足够多数病例。肺脓肿推荐覆盖厌氧菌（如哌拉西林/他唑巴坦），疗程6-8周。对于反复误吸患者，β-内酰胺单药治疗即可，无需常规覆盖厌氧菌。

预防与随访

吸烟者应优先接种肺炎球菌疫苗，RSV新疫苗（2023年获批）适用于高风险人群。出院标准需满足临床稳定24小时，6-8周后复查胸片对吸烟>40岁者尤为重要。这些措施显著降低CAP相关的长期心血管风险。