三尖瓣对齐视角在经导管主动脉瓣植入术中的临床价值：基于当代瓣膜假体的线对齐与非线对齐投影对手术结局的影响分析

这篇研究通过回顾性分析421例接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的患者数据，系统评估了三尖瓣视角中线对齐（LOA）与非线对齐（non-LOA）投影对手术结局的影响。研究发现虽然non-LOA患者具有更大的瓣环尺寸（461.37±83.52 vs. 441.16±80.83 mm2）和更高钙化负荷（3072.26±1524.36 vs. 2646.0±1189.11 AU），但两组在器械成功率（94.81% vs. 95.88%）和安全性结局方面无显著差异。多变量分析显示主动脉瓣钙化评分是器械成功的独立预测因子（p=0.018），而瓣膜类型（SAPIEN 3 vs. CoreValve Evolut）是术后血流动力学的主要决定因素（p=0.025）。

　　

背景与方法

这项单中心回顾性研究纳入了2019年3月至2023年12月期间421例接受经股动脉TAVI手术的严重症状性主动脉瓣狭窄（AS）患者。研究采用第二代瓣膜假体（140例SAPIEN 3和281例CoreValve Evolut R/PRO），基于术前计算机断层扫描（CT）将患者分为线对齐（LOA，n=312）和非线对齐（non-LOA，n=109）两组。主要终点包括根据VARC-2标准定义的器械成功率、术后主动脉瓣反流（AR）程度和30天临床结局。

解剖学特征

详细分析显示non-LOA组具有显著更大的主动脉根部解剖参数：瓣环面积（461.37±83.52 vs. 441.16±80.83 mm²，p=0.03）、平均瓣环直径（24.21±2.24 vs. 23.5±3.44 mm，p=0.04）和左室流出道（LVOT）直径（24.22±2.75 vs. 23.5±2.61 mm，p=0.04）。值得注意的是，non-LOA组的主动脉瓣钙化评分显著更高（3072.26±1524.36 vs. 2646.0±1189.11 AU，p=0.01），这为后续的临床结果差异提供了重要解释。

手术特点

手术过程中，non-LOA组需要更多对比剂（179.99±67.12 vs. 161.94±64.7 ml，p=0.01），这可能与需要更多正交投影以获得最佳瓣膜定位有关。其他参数如假体尺寸（28.12±3.32 vs. 27.71±3.25 mm）、透视时间（26.87±13.34 vs. 24.84±12.25分钟）和肝素用量在两组间无显著差异。

临床结果

术后30天随访显示两组在主要终点上表现相似：器械成功率（94.81% vs. 95.88%，p=0.86）和安全性结局相当。虽然non-LOA组术后左室射血分数（LVEF）略低（57.72±7.34% vs. 59.63±7.08%，p=0.02），但残余AR发生率无显著差异（15.49% vs. 11.68%，p=0.402）。瓣膜梯度在两组间也保持可比性，最大梯度分别为18.83±8.53 vs. 17.71±7.61 mmHg（p=0.3）。

亚组分析

在SAPIEN 3亚组中，non-LOA病例需要更长透视时间（30.07±15.5 vs. 22.05±7.49分钟，p=0.004）且解剖尺寸更大。而在CoreValve Evolut亚组中，non-LOA病例表现出更高钙化评分（3213.03±1656.78 vs. 2674.42±1206.17 AU，p=0.021）和更高术后AR分级（0.79±0.81 vs. 0.58±0.74，p=0.043）。

多变量分析

多因素逻辑回归揭示了三个关键发现：

1. 1.

   器械成功：仅主动脉瓣钙化评分是独立预测因子（OR=1.000/100AU，p=0.018），LOA取向无显著关联（p=0.971）

2. 2.

   血流动力学：瓣膜类型是主要决定因素（SAPIEN 3更优，OR=0.486，p=0.025）

3. 3.

   起搏器植入：既往束支传导阻滞是最强预测因子（OR=9.463，p=0.005），non-LOA取向仅显示风险增加趋势（OR=4.723，p=0.059）

临床意义

研究强调了三尖瓣视角取向在TAVI术前规划中的重要性：

• 对比剂管理：non-LOA病例需要更多对比剂，应考虑肾脏保护策略

• 风险分层：钙化负荷和既有传导异常仍是主要风险因素

• 瓣膜选择：SAPIEN 3显示出更优的血流动力学性能

• 手术策略：解剖变异不影响基本治疗决策，但需要相应调整技术细节

研究局限性包括单中心回顾性设计、30天随访期限制，以及不同瓣膜类型在解剖亚组中的影响需要进一步研究。然而，这些发现为TAVI手术的个性化规划提供了重要依据，证实了当代TAVI技术对各种解剖变异的良好适应性。