2025年前列腺病理学更新：从分子分型到临床决策的范式转变

本期《Pathologie》聚焦前列腺癌诊疗新进展，由Glen Kristiansen教授领衔的国际团队针对WHO第5版分类更新、ISUP分级系统优化及mpMRI引导活检等关键技术展开深度探讨。研究系统阐述了IDC-P（前列腺导管内癌）的鉴别诊断要点、t-NEPC（治疗相关神经内分泌癌）的分子特征，并提出了基于23个组织块的"波恩取样方案"，为临床实现精准风险分层（特别是低危组主动监测标准）提供病理学依据，推动前列腺癌诊疗进入个体化新时代。

　　

在男性肿瘤领域，前列腺癌始终占据着特殊地位——它既是最高发的恶性肿瘤，又是最具诊疗争议的疾病。过去二十年，从PSA筛查引发的过度诊断争议，到mpMRI（多参数磁共振成像）引导靶向活检的技术革新，再到主动监测策略的临床推广，前列腺癌管理理念经历了翻天覆地的变化。然而，这些进步也带来了新的挑战：如何更精准地区分需要积极治疗的侵袭性肿瘤与可安全监测的惰性病变？这正是2025年《Pathologie》前列腺专刊的核心命题。

研究团队采用多学科协作模式，重点运用三大关键技术：首先基于WHO第5版分类标准重构了前列腺癌的分子定义体系，将传统"变异型"细分为"非典型模式"（如萎缩型、假增生型）和"亚型"（如印戒细胞型）；其次通过大样本验证ISUP（国际泌尿病理学会）分级系统中Gleason 3/4临界值的临床意义；最后开发了兼顾诊断效能与可持续性的"波恩方案"（平均23个组织块），显著降低了完全包埋的资源消耗。

【病理诊断的精准化革新】

研究重新梳理了局灶性癌的诊断标准，强调需与良性增生/萎缩严格区分。特别指出p63阳性腺癌等特殊形态的鉴别要点，为日常诊断中常见陷阱提供解决方案。

【分级系统的临床验证】

van Leenders团队证实：① 筛状结构（无论浸润性或导管内）是独立预后因子；② ISUP 2级若筛状成分<5%可考虑纳入主动监测范畴。这一发现直接影响了2025年S3指南的修订。

【导管内病变的诊疗困境】

Wobker和Varma系统分析了HGPIN（高级别前列腺上皮内瘤变）、AIP（非典型导管内增生）到IDC-P的谱系演变，强调IDC-P的两种临床场景：伴随浸润癌时提示不良预后，孤立出现时需警惕隐匿性浸润成分。

【神经内分泌分化的新认知】

Grobholz提出t-NEPC的诊断必须结合治疗史，其分子特征不同于原发小细胞癌。WHO新分类将其单列，要求病理报告中必须注明雄激素剥夺治疗背景。

【标准化取样与报告体系】

Bernhardt推广的ICCR（国际癌症报告协作组）模板将关键预后要素（如神经周围浸润、手术切缘状态）结构化呈现，显著提升多学科讨论效率。

这项研究的意义在于构建了前列腺癌全周期管理的病理学框架：从诊断标准（WHO 5版）、风险分层（ISUP分级+筛状结构评估）到治疗监测（t-NEPC识别）。特别值得注意的是，团队提出的"23块原则"在保证95%重要病变检出率的同时，减少30%组织处理量，为全球病理实验室的绿色转型提供示范。这些成果标志着前列腺病理学从形态描述迈向整合临床-影像-分子特征的精准医学时代。