加拿大产科调查系统(CanOSS)建立的可行性研究：基于全国调查的重度孕产妇发病率监测体系构建

【编辑推荐】本研究针对加拿大缺乏国家级孕产妇健康监测系统的问题，通过全国289家分娩机构调查（响应率57.8%），发现82.5%机构将产后出血列为主要SMM（重度孕产妇发病率）诱因，80.3%已建立SMM审查机制，76.2%愿共享匿名数据。研究证实利用现有基础设施建立CanOSS的可行性，为降低直接产科因素导致的孕产妇不良结局提供关键数据支持。

　　

在全球孕产妇死亡率持续下降的背景下，重度孕产妇发病率（Severe Maternal Morbidity, SMM）已成为衡量产科医疗质量的新标杆。这类可能造成长期残疾的妊娠相关并发症，在加拿大这样的高收入国家尤其值得关注——当医疗系统成功将孕产妇死亡控制在极低水平后，那些"死里逃生"却留下健康隐患的案例反而暴露出更深层的问题。现有流行病学研究虽能统计SMM发生率，却难以捕捉事件发生的过程细节和系统性缺陷，就像只看到冰山露出水面的部分。

这种数据缺口促使英国等国家建立了产科调查系统（Obstetric Survey System, OSS），通过标准化案例审查挖掘临床教训。加拿大作为医疗体系高度分权化的国家，此前缺乏全国统一的SMM监测机制，各医疗机构对并发症的命名、审查流程和数据分析都存在显著差异。有的医院称其为"严重不良妊娠结局"，有的则用"孕产妇濒危事件"；审查频率从按需开展到年度不等；关键科室如产科麻醉（42.4%参与率）和内科（16.9%）在案例审查中代表性不足。这种碎片化现状使得宝贵的临床经验被困在区域性"信息孤岛"中，无法转化为全国性的质量改进动力。

为此，由麦吉尔大学健康中心Isabelle Malhamé领衔的跨学科团队开展了这项开创性研究。研究人员采用循序渐进的混合方法，首先通过雪球抽样和省级组织协作，首次完整绘制出加拿大289家分娩机构的联络图谱。随后开发的电子问卷（英法双语版）通过REDCap系统分发，创新性地采用Freeman-Tukey双重反正弦变换模型整合各省数据，解决了传统比例统计在小样本地区的偏差问题。

研究设计包含三个关键维度：一是机构层面对SMM的认知差异，二是现有审查机制的结构特征，三是数据共享意愿。分层分析显示，高端服务机构的参与率显著更高（91.5% vs 中低端的58.6%和54.4%），这既反映了资源差异，也暗示未来CanOSS需要针对性支持基层机构。令人振奋的是，尽管术语不统一（仅20.1%使用标准SMM定义），但临床认知与流行病学数据高度吻合——产后出血（82.5%）、妊娠高血压（65.7%）和感染（35.0%）被一致列为三大病因，证实了数据采集的临床相关性。

审查机制方面呈现出"基础完善但深度不足"的特点。虽然四分之三机构会形成书面报告，但仅41.9%会与患者家庭沟通结果，且经验教训从未突破地区卫生当局的边界。这种"院内循环"模式与英国UKOSS形成鲜明对比，后者通过全国性知识共享使羊水栓塞等急症死亡率下降40%。数据共享意愿调查则带来最大惊喜——76.2%机构支持中央匿名报告，最倾向网络直报平台（64.8%），这种开放性态度为系统建设扫除了关键障碍。

关键技术方法包括：1) 通过三级服务分层（最高/中/低）的全国机构普查；2) 采用REDCap电子数据采集平台进行英法双语问卷分发；3) 应用Freeman-Tukey双重反正弦转换和常效应模型计算分层参与率；4) 基于CHERRIES指南的电子调查规范。

主要研究结果体现在四个维度：

一、机构特征与响应模式

全国57.8%的分娩机构（167/289）参与调查，高端服务机构参与率达91.5%。社区医院占64.6%，但独立分娩中心仅2.5%，反映加拿大分娩服务的高度集中化。

二、SMM认知差异

临床术语多达6类，"严重不良妊娠结局"（34%）比标准SMM术语（20.1%）更常用。病因认知与流行病学数据高度一致，但9.1%机构仍混淆胎儿事件与孕产妇并发症。

三、审查系统现状

80.3%机构建立审查机制，但19.7%未开展审查的主因是"历史惯性"（41.4%）。多学科团队中产科（73.7%）和护理（78%）代表充分，但内科（16.9%）和助产士（41.5%）参与不足。

四、知识转化缺口

75%案例会生成书面报告，但仅51.7%进行后续审计。经验分享半径局限，55.1%通过科室会议传播，仅18.8%触及区域卫生当局，零案例实现全国共享。

讨论部分揭示了三个转型机遇：首先，82%的机构领导参与审查，证明临床端存在改进动力；其次，77.8%的审查能转化为临床建议，显示系统已具备基础生产力；最重要的是，76.2%的数据共享意愿打破了"加拿大医疗分权化难以实施全国项目"的迷思。研究者特别指出，加拿大可直接借鉴INOSS（国际产科调查系统网络）框架，重点加强三方面：标准化SMM定义、开发多语言报告模板、建立跨省知识转化平台。

这项发表在《Public Health in Practice》的研究具有双重里程碑意义：方法论上，首次证明在加拿大医疗联邦制下实施全国产科质量监测的可行性；实践层面，为降低可预防的产科并发症提供了精准路线图。当82.5%机构将产后出血列为首要问题时，CanOSS的建立就不再是学术议题，而是关乎每年数千加拿大孕产妇健康的核心保障。正如研究者强调的，该系统成功的关键在于"不重建轮子"——通过整合现有审查机制而非取代它们，既能降低实施阻力，又能保留地方智慧。这种务实创新的模式，对全球多民族国家的孕健康监测都具有参考价值。