新加坡终末期肾病患者移植前血液系统恶性肿瘤的评估与分配策略：基于文献综述的共识建议

本编辑推荐：针对器官短缺背景下终末期肾病合并血液系统恶性肿瘤患者的移植资格难题，新加坡多学科团队系统评估了急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性髓性白血病(CML)、淋巴瘤等12类血液肿瘤的移植风险，提出基于分子缓解深度(MR4)、PET-CT阴性等客观指标的分配框架，为低风险DLBCL(IPI≤2)和早期霍奇金淋巴瘤等患者开放等待名单，同时排除多发性骨髓瘤等高复发风险病种，平衡了稀缺器官分配的效用与公平原则。

　　

在新加坡这个肾移植等待时间长达9年的国家，终末期肾病(ESKD)患者若合并血液系统恶性肿瘤病史，往往被直接排除在移植等待名单之外。这种一刀切的政策源于对癌症复发和生存率下降的担忧——毕竟，免疫抑制剂可能激活残留肿瘤细胞。但随着靶向治疗和造血干细胞移植(HSCT)技术的进步，许多血液肿瘤患者已能获得长期缓解，他们面临的困境是：虽然战胜了癌症，却因肾功能衰竭被剥夺了移植机会。

这一矛盾在器官极度短缺的新加坡尤为尖锐。该国肾移植率仅6.59例/百万人口，远低于全球平均水平。当Emmett Tsz Yeung Wong和Ian Tatt Liew等学者梳理文献时发现，现有指南多基于欧美数据，而新加坡患者平均需等待美国患者的近两倍时间，这使传统的2-5年无病间隔期标准面临挑战。为此，新加坡国立大学医院联合血液病专家，首次针对亚洲低供体环境制定了循证分配方案。

研究团队采用系统文献回顾方法，检索1990-2024年间PubMed等数据库的临床研究，重点分析12类血液肿瘤的复发风险模式。通过评估5年生存率、分子缓解深度等指标，将疾病分为三类：明确安全型(如儿童ALL)、条件许可型(如CML需达到MR⁴)、高风险排除型(如多发性骨髓瘤)。关键技术包括FDG-PET影像学评估、国际预后指数(IPI)分层、BCR-ABL^IS定量检测等，所有建议均经多学科专家共识确认。

白血病部分

对酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗的慢性髓性白血病(CML)，数据显示HSCT后达到MR⁴(BCR-ABL^IS<0.01%)持续5年者可安全移植。而急性髓系白血病(AML)因缺乏现代化疗后的移植数据仍被排除，凸显证据缺口。值得注意的是，儿童ALL无论是否接受HSCT，只要维持5年分子完全缓解即符合条件，这反映了化疗方案进步的临床现实。

淋巴瘤部分

早期霍奇金淋巴瘤(HL)I-II期患者需5年无病间隔加PET阴性，而低危DLBCL(IPI≤2)同样标准下可入列。但以色列登记处的数据警示：移植后2年内复发者中位生存仅6.8个月，因此团队排除了侵袭性更强的T细胞淋巴瘤等亚型。

浆细胞疾病部分

单克隆丙种球蛋白病(MGUS)患者显示仅1%年转化率，获准移植但需年度血液学监测。相反，轻链淀粉样变性(AL)即使达到血液学缓解，移植后仍有26%复发率，因此被列入禁忌。

这项研究的意义在于首次建立了器官短缺地区的分层决策模型。通过将CML的MR⁴、DLBCL的IPI评分等客观指标纳入标准，既避免了"治愈者被误判"的伦理困境，又确保稀缺器官分配给预后最佳人群。作者特别指出，随着CAR-T等新疗法出现，未来可能需要重新评估AML等当前禁忌症的排除标准。

该共识的局限性在于缺乏亚洲人群特异性数据，且未考虑合并症的影响。但作为首个针对长等待时间地区的指南，其"证据驱动+资源适配"的框架，为类似国家提供了可借鉴的决策范式。当更多新型靶向药物改善血液肿瘤预后时，这套动态评估机制或将帮助更多患者获得重生机会。