达格列净与恩格列净在2型糖尿病患者中的疗效比较与处方模式：一项靶向试验模拟研究

本研究通过多机构电子健康记录模拟靶向试验，比较达格列净与恩格列净在2型糖尿病（T2D）患者中的心肾结局和安全性差异，并分析跨专科处方模式。结果显示两者心肾获益与安全性相当，但不稳定ACEI/ARB用药史患者使用恩格列净可能增加死亡风险。研究为临床选择SGLT-2抑制剂（SGLT-2is）提供了真实世界证据，并揭示专科医生处方偏好差异。

　　

在全球糖尿病负担日益加重的背景下，2型糖尿病（T2D）患者的心肾并发症防治成为重大挑战。尽管钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2is）如达格列净（Dapagliflozin）和恩格列净（Empagliflozin）已被证实具有超越降糖的心肾保护作用，但两者间的直接比较证据有限。既往研究因试验设计异质性难以得出明确结论，且真实世界中专科医生的处方偏好尚未被系统评估。为此，I-Ning Yang团队在《Diabetes Research and Clinical Practice》发表了一项基于多中心电子健康记录（EHR）的靶向试验模拟研究，为临床决策提供了重要参考。

研究团队采用多机构回顾性观察设计，纳入2016-2023年台湾南部4,695例新使用达格列净（2,649例）或恩格列净（2,046例）的T2D患者，要求基线估算肾小球滤过率（eGFR）≥25 mL/min/1.73 m²且稳定使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）。通过逆概率处理加权（IPTW）平衡混杂因素后，比较两组主要复合终点（eGFR持续下降≥30%、终末期肾病、心衰住院或全因死亡）及安全性结局，并分析处方专科分布。

3.1 基线特征

IPTW后两组各1,662例患者基线平衡，平均年龄62.5岁，男性占61.55%。恩格列净组初始内分泌科处方率更高（52.95% vs 41.7%），胰岛素使用更频繁（26.71% vs 21.36%）。

3.2 主要与次要结局

中位随访3年显示，两组主要复合终点发生率均为16.2%（HR=1.00），次要终点如肾脏复合结局（HR=1.00）、心衰住院（HR=0.84）和全因死亡（HR=1.42）均无显著差异。亚组分析（年龄、性别、eGFR等）结果一致。

3.3 安全性分析

急性肾损伤（HR=1.23）、低血糖（HR=0.99）、尿路感染（HR=1.26）和骨折（HR=1.09）发生率相似，安全性特征相当。

3.4 处方模式差异

心血管专科更倾向处方达格列净（40.97% vs 27.2%），而内分泌科和肾内科偏好恩格列净（52.95% vs 41.7%；7.52% vs 4.09%），反映专科对药物循证证据的侧重差异。

3.5 敏感性分析

在不稳定ACEI/ARB用药亚组中，恩格列净与更高全因死亡风险相关（HR=1.52），提示基础用药稳定性可能影响SGLT-2is疗效。

该研究首次通过靶向试验模拟证实达格列净与恩格列净在T2D患者中具有可比的心肾保护作用和安全性，但揭示了不稳定RAAS阻断背景下恩格列净的潜在风险差异。专科处方模式的分析为优化多学科协作提供了依据，而敏感性结果提示临床需关注患者基础治疗连续性。这些发现弥补了随机对照试验的空白，为个体化用药决策和指南制定提供了高质量真实世界证据。未来需前瞻性研究验证亚组差异的生物学机制，并探索不同医疗体系中处方差异的驱动因素。