肺部浆细胞疾病的病理诊断与临床管理：从IgG4相关性疾病到多发性骨髓瘤的诊疗进展

本文针对肺部浆细胞相关疾病谱系的诊断挑战，系统分析了从良性反应性浸润（如IgG4-RD）到恶性增殖（如MM）的临床病理特征。研究者通过4例典型病例，结合组织学分析、免疫组化（IHC）和分子检测（如IGH重排、质谱技术），提出了整合诊断策略，解决了鉴别诊断难题。该研究为临床精准分型和个体化治疗提供了重要依据，成果发表于《Virchows Archiv》。

　　

肺部浆细胞疾病如同一片充满谜团的医学迷雾，从看似无害的炎症浸润到致命的多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM），其诊断常令临床医生和病理学家陷入困境。这类疾病不仅临床表现多样——可能表现为咳嗽、呼吸困难或偶然发现的肺部结节，更因组织学特征的高度重叠（如均可见CD138⁺浆细胞浸润）而难以鉴别。尤其当遇到IgG4相关性疾病（IgG4-Related Disease, IgG4-RD）这类"伪装大师"时，其纤维化背景和浆细胞富集区域极易与恶性肿瘤混淆。而轻链沉积病（Light Chain Deposition Disease, LCDD）中非淀粉样蛋白的沉积，若缺乏质谱技术确认，更可能被误诊为普通间质性肺炎。这些诊断困境直接影响了治疗选择：是采用激素控制炎症，还是启动化疗靶向克隆性增殖？

为破解这一难题，Federica Pezzuto团队在《Virchows Archiv》发表的研究中，通过4个典型病例构建了系统的诊断框架。研究整合临床-影像-病理三联征，结合免疫组化（如IgG4/IgG比值计算）、流式细胞术（检测克隆性B细胞）及分子技术（IGH基因重排分析），揭示了从反应性到肿瘤性浆细胞疾病的连续谱系。

关键技术方法包括：1）组织病理学分析（4例手术/穿刺标本的H&E染色和特殊染色）；2）免疫组化（CD138、κ/λ轻链、IgG4等标记）；3）流式细胞术检测克隆性（Case 3）；4）分子检测（IgH重排PCR和FISH）；5）质谱技术（Case 4疑似LCDD的沉积物分析，但因标本限制未实施）。病例来源于意大利医疗中心的临床疑似患者队列。

案例1：疫苗后胸膜炎揭开的谜底

79岁男性接种疫苗后出现胸腔积液，初期病理显示慢性淋巴细胞性胸膜炎。一年后复发时，组织学发现每高倍视野85个IgG4⁺浆细胞（IgG4/IgG达60%），伴席纹状纤维化，最终确诊IgG4-RD。该案例揭示时序性监测对捕捉疾病演变的必要性。

案例2：术后结节的双重身份

67岁吸烟者的肺结节术后2年再现，FDG-PET高度怀疑瘢痕癌。活检却显示74个/HPF的IgG4⁺细胞（占比55%），证实为IgG4-RD的假瘤样表现，强调了对术后异常病灶重新评估的价值。

案例3：骨髓瘤的肺外侵袭

57岁MM患者λ轻链限制性浆细胞浸润肺实质，MUM-1⁺而CD20^-，证实为MM肺转移。该案例凸显克隆性检测（FISH显示1q21扩增）在确诊中的决定性作用。

案例4：年轻患者的未解之谜

34岁乳糜泻患者反复气胸，病理发现肺泡囊性扩张伴浆细胞簇，虽未检出淀粉样物质（刚果红阴性），但提示需考虑LCDD可能，反映疑难病例中高级别检测技术的必要性。

研究结论指出：1）IgG4-RD诊断需满足组织学（浆细胞浸润+纤维化）、免疫组化（IgG4⁺细胞>50/HPF且占比>40%）和临床三联征；2）克隆性检测（如流式细胞术κ/λ比值、IGH重排）是区分反应性与肿瘤性浸润的金标准；3）质谱技术对沉积性疾病（如LCDD vs 淀粉样变）有不可替代性。讨论部分强调，该诊断流程（图5）可减少20-30%的误诊率，尤其避免将IgG4-RD误作恶性肿瘤导致的过度治疗，或漏诊MM肺浸润延误化疗时机。

这项研究的意义在于首次系统比较了肺部浆细胞疾病的鉴别诊断陷阱，提出的分级诊断策略（图5）已被欧洲病理学会推荐作为相关疾病的工作规范。特别是对IgG4-RD与MALT淋巴瘤（均可能MYD88突变阳性）的鉴别要点，以及LCDD诊断中质谱技术的应用指征，为临床实践提供了明确指导。未来研究方向包括探索IgG4-RD与肿瘤的关联机制，以及开发针对肺部特异性浆细胞标志物的靶向探针。