综述：实施过程中的关键决定因素：基于实施研究综合框架(CFIR)的系统评价

这篇系统评价通过实施研究综合框架(CFIR)量化分析48项研究，识别出影响健康干预实施的8个关键决定因素，包括领导参与(Leadership Engagement)、资源可用性(Available Resources)等。研究为实施科学(Implementation Science)领域提供了优先干预靶点，有助于优化策略选择(Implementation Strategies)并提升实施效果(Implementation Outcomes)。

　　

背景

实施科学(Implementation Science)致力于研究如何将健康干预措施有效整合到常规实践中。这一过程深受多种情境因素（即决定因素）的影响，包括资金、资源和个体对干预措施的认知等。过去几十年间，研究者已识别出大量影响实施过程的决定因素，这些因素在个体、组织和社区层面发挥作用。为系统理解这些因素，多个理论框架被开发出来，其中最广泛应用的是实施研究综合框架(Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR)。该框架最初发布于2009年，最新版于2022年更新，目前包含5个领域的48个具体构念和19个子构念。

尽管关于实施过程的研究提供了宝贵见解，但多数研究聚焦于特定情境，缺乏跨项目比较。这导致难以判断哪些决定因素对实施过程影响最大。为解决这一问题，Damschroder和Lowery于2013年开发了评分系统，用于量化定性数据，评估CFIR构念对实施过程影响的强度（从-2到+2）。本研究首次系统综述了应用该评分系统的文献，旨在识别最具影响力的关键决定因素。

方法

研究团队在2023年2月通过PubMed、Web of Science和Google Scholar三个数据库进行前向引文检索，筛选出48篇符合标准的文章。纳入标准包括：使用Damschroder和Lowery评分系统评估决定因素强度和方向（效价），无论研究设计、地点或目标人群如何。研究质量采用混合方法评价工具(MMAT)进行评估。

数据提取分为两个阶段：首先记录研究特征（如地点、干预类型、数据收集方法），其次将每项研究的CFIR构念评分录入标准化表格。由于部分研究新增了构念（如"关键利益相关者参与"），最终分析涵盖41个构念。通过八种不同方式（如主要促进因素+2频率、平均评分等）综合分析数据，确保结果稳健性。

结果

研究共分析48项研究的301条数据线，涵盖临床、社区和教育等多种场景。通过多维度比较，识别出八个关键决定因素：

1. 1.

   领导参与(Leadership Engagement)：管理层对实施过程的承诺和问责

2. 2.

   正式任命的内部实施领导者(Formally Appointed Internal Implementation Leaders)：组织内专职负责协调实施的个人

3. 3.

   兼容性(Compatibility)：干预措施与现有价值观、工作流程的契合度

4. 4.

   可用资源(Available Resources)：包括资金、培训、时间和物理空间

5. 5.

   外部变革推动者(External Change Agents)：来自外部机构的实施影响者

6. 6.

   倡导者(Champions)：主动克服阻力推动实施的个人

7. 7.

   相对优势(Relative Advantage)：与替代方案相比的感知优势

8. 8.

   关键利益相关者(Key Stakeholders)：直接受干预影响的内部人员

这些关键决定因素分布在CFIR框架的三个领域：内部环境（领导参与、兼容性、可用资源）、实施过程（内部实施领导者、外部变革推动者、倡导者、关键利益相关者）和干预特征（相对优势）。值得注意的是，没有关键决定因素来自外部环境或个人特征领域。

讨论

研究发现与Rogers的创新扩散理论高度吻合，特别是兼容性和相对优势这两个创新特征维度。2022年更新的CFIR框架强化了对个体角色的描述，新增9种具体角色类型，这与本研究发现五个个体层面关键决定因素的结果相互印证。

研究存在若干局限性：19篇仅评估效价未评估强度的文献未被纳入；部分研究未评估全部CFIR构念；非英语文献的排除可能影响文化普适性。尽管量化定性数据会损失部分细节，但这种方法首次实现了跨研究系统比较决定因素影响力。

实践意义

识别关键决定因素有助于研究人员和实践者：

• •

  优先配置有限资源（如重点培养内部实施领导者）

• •

  设计针对性实施策略（如通过外部变革推动者增强领导参与）

• •

  预测潜在实施障碍（如资源不足可能需提前规划）

• •

  动态监测决定因素变化（如相对优势可能随实施阶段改变）

未来研究应聚焦于：开发影响关键决定因素的策略，完善决定因素层级关系，以及测试这些发现在不同文化背景下的适用性。通过系统关注这些关键决定因素，有望显著提升健康干预措施的实施效果和可持续性。